郭蘭平,龔麗娜,彭 莉,林婉麗

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU,湖南長(zhǎng)沙,410004)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指由腦動(dòng)脈局部血管異常改變所產(chǎn)生的腦血管次瘤樣突起[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后,多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要癥狀,臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失和神經(jīng)功能障礙[2]。部分患者是因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞造成,導(dǎo)致患者致殘或死亡,主要見(jiàn)于中年人[3]。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)發(fā)展,采用彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是近十年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù),其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,可達(dá)到近似手術(shù)夾閉的效果[4],對(duì)部分不能手術(shù)或手術(shù)失敗的病例,彈簧圈栓塞治療可能是僅有的方法[5],現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用,成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法之一,而術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實(shí)施的良好護(hù)理措施對(duì)于介入治療的成功亦具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12月～2011年 5月,本科共行彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療62例,其中,男38例,女24例,年齡25～68歲,平均48.6歲?；颊呔驮\時(shí)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,62例患者均經(jīng)全腦血管造影證實(shí),其中前交通支動(dòng)脈瘤34例,后交通支動(dòng)脈瘤15例,大腦中動(dòng)脈瘤7例,大腦前動(dòng)脈瘤6例。

1.2 治療方法

所有患者在全身麻醉插管下進(jìn)行栓塞,全身肝素化,以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后置6F鞘,全身肝素化,軟頭導(dǎo)引導(dǎo)管行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影,選擇1～2個(gè)工作角度,使瘤頸、瘤體顯示清楚,測(cè)量瘤頸及瘤體大小,選擇合適的彈簧圈,控制性低血壓下(90/60 mmHg),Roadmap指導(dǎo)下將微導(dǎo)管及導(dǎo)絲系統(tǒng)送入動(dòng)脈瘤腔,并經(jīng)造影證實(shí)位置滿意后依次將4～5個(gè)彈簧圈成籃狀填塞動(dòng)脈瘤體及瘤頸,復(fù)查血管造影滿意后手術(shù)結(jié)束,魚(yú)精蛋白中和肝素,拔除動(dòng)脈鞘,加壓包扎,等麻醉清醒后行神經(jīng)系統(tǒng)體查,返回病房[6]。

結(jié)果:本組62例患者,共58處動(dòng)脈瘤成功栓塞,經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心操作,嚴(yán)密觀察和細(xì)致護(hù)理,58例患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:介入治療是一種新的治療技術(shù),由于患者對(duì)此項(xiàng)治療不了解,擔(dān)心術(shù)后不適應(yīng)易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情,主動(dòng)給患者和家屬細(xì)致地講解手術(shù)目的、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中配合、術(shù)后肢體制動(dòng)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并介紹介入治療的優(yōu)點(diǎn)和介入治療的目的,解除患者的緊張、恐懼心理,使其以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

基礎(chǔ)護(hù)理:①鎮(zhèn)靜。讓患者處于環(huán)境安靜、光線柔和,空氣新鮮的病室中,絕對(duì)臥床休息,盡量減少活動(dòng),有條件者可將患者安排在單人病室,限制探視。②防止顱內(nèi)壓增高。預(yù)防著涼、感冒引起的打噴嚏、咳嗽,使腹壓急劇增高,引起顱內(nèi)壓增高 ,應(yīng)保持大便通暢,給予患者易消化的食物,必要時(shí)藥物通便,以免大便時(shí)用力過(guò)大而致腦動(dòng)脈瘤破裂。根據(jù)病情予禁食或流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,可給予吸氧2 L/min。③病情觀察。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和肢體活動(dòng)變化,及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂前的先兆癥狀,如頭痛、頭暈、惡心、眼痛、復(fù)視、頸部僵痛、癲癇、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙等。④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化,維持血壓在正常水平或稍低于正常,一般將血壓控制在(110～150)/(70～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜。

術(shù)前準(zhǔn)備:遵醫(yī)囑術(shù)前1～2 d服用阿司匹林。完善術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查,如三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝、腎功能等化驗(yàn),行頭顱CT、磁共振、數(shù)字血管造影、心電圖等檢查;雙側(cè)會(huì)陰區(qū)備皮,檢查穿刺部位有無(wú)皮膚破潰等,術(shù)前晚10點(diǎn)禁食,禁水4～6 h,術(shù)前留置導(dǎo)尿管,并在插管對(duì)側(cè)肢體建立靜脈通路,術(shù)前3 d遵醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈滴注,以防止腦血管痙攣;術(shù)前指導(dǎo)患者做頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫耐受試驗(yàn),了解頸動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)情況,并促進(jìn)和加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)的建立術(shù)前30 min肌注魯米那 0.1 g,阿托品0.5 mg。

物品準(zhǔn)備:除血管性介人常用藥外,另備地塞米松、腎上腺素、魚(yú)精蛋白、尿激酶、尼莫地平注射液、罌粟堿、20%甘露醇、低分子右旋糖酐等。病房鋪好麻醉床,準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣,吸引器,除顫儀,氣管插管用物及搶救藥品1套,以備應(yīng)急。可適當(dāng)備用鎮(zhèn)靜止痛針及止嘔藥物。

2.2 術(shù)中護(hù)理

行心電監(jiān)護(hù),測(cè)量血壓、心率及呼吸的變化,無(wú)創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)設(shè)置在每10 min 1次。在不插導(dǎo)管的肢體建立靜脈通道,并注意確保輸液通暢,以便術(shù)中用藥。術(shù)中準(zhǔn)確規(guī)范地按醫(yī)囑使用鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、造影劑、肝素鹽水等。

患者取平臥位,枕下置頭圈以固定頭部。應(yīng)告知患者注射造影劑時(shí)突感頭發(fā)熱及心悸是正?，F(xiàn)象,造影后會(huì)很快消失,不要緊張。同時(shí)囑患者保持頭部不動(dòng),以免造影失敗。

嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、血壓、語(yǔ)言功能、肢體活動(dòng)情況,經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀。一旦患者出現(xiàn)意識(shí)改變,立即通知手術(shù)醫(yī)師。

2.3 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:待患者全身麻醉蘇醒后回重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情,注意患者的意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,并詳細(xì)記錄;注意患者有無(wú)頭痛、頭昏、失語(yǔ)、嘔吐、癲癇發(fā)作、肌力下降,短暫的意識(shí)障礙等神經(jīng)癥狀,嚴(yán)格控制血壓,避免因血壓過(guò)高而引起再次出血或過(guò)低造成腦缺血及腦梗死。按醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物和尼膜通1～2 mg/h用靜脈泵注入 ,防止顱內(nèi)血管痙攣,保持呼吸道通暢,給予低流量氧氣吸入,以保證腦組織的充分供氧,抬高床頭15°以利靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。鼓勁患者多飲水,多排尿,以利于造影劑的排出。

穿刺側(cè)肢體的護(hù)理:患者術(shù)后帶鞘回病房,平臥注意觀察鞘管固定是否良好,穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血,待患者病情穩(wěn)定,可于術(shù)后4 h拔鞘,這時(shí)體內(nèi)的肝素已基本中和,拔鞘后局部按壓20 min,觀察有無(wú)滲血,并用彈力繃帶輕度加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h,沙袋壓迫6 h,穿刺肢體制動(dòng)12 h,絕對(duì)臥床24 h[7],囑患者切勿屈曲肢體,避免穿刺點(diǎn)再次出血而形成血腫;嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血及血腫,術(shù)后要嚴(yán)密觀察(每15 min 1次)術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤和肢體溫度、痛覺(jué)及末梢循環(huán)等有無(wú)改變。注意保暖,可加蓋被服,經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)下肢疼痛現(xiàn)象。若術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱和(或)下肢疼痛明顯,皮膚色澤發(fā)紺,提示有下肢栓塞可能.應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。臨床分析認(rèn)為,穿刺點(diǎn)加壓包扎過(guò)度會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血運(yùn)不良,迅速松開(kāi)加壓包扎繃帶,癥狀能很快消失。加強(qiáng)凝血機(jī)制及血生化的檢測(cè)。

給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,保持大便通暢。做好口腔皮膚護(hù)理,置患者于氣墊床上,按時(shí)翻身,按摩受壓部位。留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢,應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,以促進(jìn)造影劑排泄,按時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗和尿道 口消毒,做好出入量記錄,注意尿液量及顏色變化。

健康教育:告知患者避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素,如吸煙、飲酒、高膽固醇飲食,過(guò)度勞累,屏氣,咳嗽等,限制體力活動(dòng) 3～4周,以防彈簧圈移位。保持大便通暢,便秘可適當(dāng)使用緩瀉劑,多進(jìn)食粗纖維食物。平時(shí)應(yīng)保持心情舒暢,避免精神緊張、情緒波動(dòng),控制好血壓水平,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,?？崎T診隨訪,3～6個(gè)月后回院復(fù)查數(shù)字減影血管造影。

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