黃振梅

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇揚(yáng)州,225000)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤,其病死率和發(fā)病率都很高,手術(shù)是治療食管癌的首選方法。本科2009年1月～2011年3月實(shí)施右經(jīng)胸頸胸腹聯(lián)合切口治療食管癌,患者術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將護(hù)理手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例17例,男13例,女4例,年齡51～71歲?；颊呷硪话闱闆r尚好,心肺功能儲(chǔ)備良好,分期均在0～2期,且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)17例患者采用右經(jīng)胸頸胸腹聯(lián)合切口,做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理配合,患者實(shí)施過(guò)程順利,恢復(fù)良好,未出現(xiàn)并發(fā)癥,醫(yī)生和患者的滿意度達(dá)100%。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

術(shù)前患者心理準(zhǔn)備:采用右經(jīng)胸頸胸腹聯(lián)合切口是一項(xiàng)比較復(fù)雜的手術(shù)方式,患者及家屬對(duì)手術(shù)方式不了解、擔(dān)心麻醉意外、手術(shù)效果不佳、手術(shù)疼痛、醫(yī)療費(fèi)用等,產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張不安的不良心理反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為,不良心理因素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體整體調(diào)節(jié)功能減弱,使病情加重引起與心理因素相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]。向患者提供某種醫(yī)療手術(shù)的真實(shí)信息,將會(huì)減輕患者由于不理解手術(shù)而產(chǎn)生的害怕情緒,使其忍耐性增強(qiáng)。因此術(shù)前心理護(hù)理尤其重要。巡回護(hù)士于術(shù)前1 d填寫(xiě)訪視單,通過(guò)與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士交流,查閱病歷,了解患者病情后與患者和家屬溝通,協(xié)助患者分析目前病情、心理狀態(tài)和需求。向患者講解麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中配合,列舉手術(shù)成功的實(shí)例。介紹相關(guān)手術(shù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和工作責(zé)任心;簡(jiǎn)述手術(shù)室環(huán)境、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,以消除患者的不良心理反應(yīng),使患者保持良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

術(shù)前患者常規(guī)準(zhǔn)備:巡回護(hù)士要檢查患者手術(shù)區(qū)域是否備皮,有無(wú)皮膚破損;呼吸道、消化道是否準(zhǔn)備充分;有無(wú)沐浴更衣,指(趾)甲是否修剪干凈;同時(shí)了解患者的各臟器功能狀況,各種生化檢查是否正常,有無(wú)備血及術(shù)中特殊用藥,術(shù)前皮試等。

手術(shù)物品準(zhǔn)備:器械護(hù)士術(shù)前1d與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系,了解病情及術(shù)中可能遇到的問(wèn)題,充分備好頸、胸、腹部手術(shù)器械,常規(guī)一次性用物,特殊物品耗材,手術(shù)所用體位墊和支架,檢查手術(shù)間各種儀器設(shè)備是否齊全完好,并處于備用狀態(tài),了解手術(shù)過(guò)程,熟練掌握手術(shù)器械性能,使用方法,以便及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)醫(yī)生所需器械。

2.2 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合:①環(huán)境準(zhǔn)備。巡回護(hù)士提前30 min開(kāi)放層流凈化手術(shù)室空氣,調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。②患者接到手術(shù)間后,首先執(zhí)行衛(wèi)生部指定的安全核查制度,對(duì)患者的身份,手術(shù)部位等信息進(jìn)行核查[3]。③建立靜脈通道,留置導(dǎo)尿和胃管,配合麻醉師進(jìn)行麻醉,擺放安全合適的手術(shù)體位:取左側(cè)臥位,右側(cè)胸下置軟墊墊高30°,頭端放雙層支臂架,鋪上軟墊,將手臂放置在其上固定,頭下枕頭圈稍右偏,下腹部.臀部使用體位固定架,在固定架與患者之間放置軟方墊,上側(cè)腿伸直,下側(cè)腿屈曲,在兩膝之間、下側(cè)腿膝關(guān)節(jié)下及雙踝下各放一軟墊固定。④協(xié)助手術(shù)醫(yī)生暴露手術(shù)野進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒,術(shù)中勤巡視,嚴(yán)密觀察病情變化、出血量、尿量等情況,確保輸液通暢,及時(shí)調(diào)整無(wú)影燈燈光,正確調(diào)節(jié)高頻電刀參數(shù),嚴(yán)防灼傷患者,監(jiān)督手術(shù)人員進(jìn)行無(wú)菌操作,嚴(yán)肅認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。

器械護(hù)士配合:①器械護(hù)士提前30 min洗手、消毒手,整理手術(shù)器械臺(tái),同巡回護(hù)士于術(shù)前、關(guān)頸、胸、腹部切口前和后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、紗布?jí)|、針、刀等物品,2遍/次。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、沾染手術(shù)隔離技術(shù)和腫瘤隔離技術(shù)。②胸部切口。遞干紗布和21號(hào)切皮刀于右胸第5肋間隙后側(cè)做一弧形切口,電刀依次切開(kāi)皮下脂肪、胸壁各肌層、肋間肌,干紗布拭血,電凝止血。打開(kāi)胸腔,洗手探查胸腔食管腫瘤的位置,開(kāi)胸器牽開(kāi)切口,遞胸腔鉗、剝離子逐步游離食管及腫瘤,上至鎖骨上,下至賁門(mén),檢查并清掃淋巴結(jié),用食管鉗夾住食管下段組織,在食管與賁門(mén)連接處電刀切開(kāi),碘伏棉球消毒食管殘端,用濕紗布保護(hù)食管,右胸腔放置閉式引流1根或2根。同時(shí)囑麻醉師鼓肺,檢查肺有無(wú)損傷。③腹部切口。取上腹部正中切口,遞干紗布和21號(hào)切皮刀切開(kāi)皮膚,電刀依次切開(kāi)皮下脂肪、腹部各肌層、腹膜,打開(kāi)腹腔,洗手探查腹腔,本組患者均無(wú)腹水,肝脾腸胃胰腺未見(jiàn)明顯異常。游離胃,沿胃大彎,分離大網(wǎng)膜,剪斷胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶、及胃短動(dòng)脈,7號(hào)線結(jié)扎。逐步分離小網(wǎng)膜、胃小彎,注意保留胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以保證胃的血供。結(jié)扎胃左動(dòng)脈及分支,7號(hào)線結(jié)扎兩端。用90號(hào)的直型閉合器縫閉賁門(mén)切除后的殘端,碘伏棉球消毒縫閉殘端胃,用小圓針、1號(hào)線間斷縫合包埋。④頸部切口。在左胸鎖乳突肌前方內(nèi)側(cè)取斜切口,依次切開(kāi)皮膚、頸闊肌、頸深筋膜,乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)切口,濕紗布鈍性分離肌肉,露出頸部食管,鈍性分離食管周圍組織,用食管鉗夾住腫瘤上方3 cm處食管,電刀切斷,碘伏紗布消毒食管殘端,將切下的病變食管放在小碗里,勿接觸臺(tái)上其他無(wú)菌物品。將胃經(jīng)右側(cè)胸腔提至頸部,用手術(shù)刀從胃底開(kāi)一個(gè)與食管徑大小相似的切口,用4-0可吸收線或1號(hào)強(qiáng)生線間斷縫合頸部食管與胃底。調(diào)整胃管位置。⑤檢查胸腔、腹腔、頸部切口有無(wú)出血。分別放置腹腔引流管、頸部皮片,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所用物品無(wú)誤后依次逐層關(guān)閉胸、腹、頸部切口后再次清點(diǎn)用物。無(wú)菌紗布覆蓋切口并包扎,連接胸腔引流瓶,腹腔引流袋,負(fù)壓引流器。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士同麻醉師共同監(jiān)護(hù)待患者麻醉清醒,生命體征平穩(wěn)方可將患者送回病房,途中密切觀察患者病情變化,保持輸液通道、腹腔引流、負(fù)壓引流通暢且固定牢靠,有效夾閉胸腔閉式引流管,防止胸腔閉式引流管、引流瓶脫落。觀察各引流液的量、顏色、性質(zhì)。與病房護(hù)士認(rèn)真交接手術(shù)患者。加強(qiáng)術(shù)后訪視。

3 討 論

手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌管理十分重要。提前30 min開(kāi)放層流凈化手術(shù)室空氣;手術(shù)開(kāi)始前30 min使用抗生素防止感染;手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、沾染手術(shù)隔離技術(shù)和腫瘤隔離;胸部切口所使用的手術(shù)器械物品要與頸部、腹部分開(kāi);保持無(wú)菌器械臺(tái)面干燥,避免手術(shù)野巾單潮濕,可有效減少切口感染、吻合瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

通過(guò)術(shù)前訪視、術(shù)后訪視可有效地緩解患者不良的心理反應(yīng),使患者以最佳的心理、生理狀態(tài)接受手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[6],術(shù)前患者98%存在的心理問(wèn)題是對(duì)手術(shù)的恐懼焦慮,擔(dān)心手術(shù)中疼痛、身體不適及身體形象的改變,手術(shù)的效果等。術(shù)前患者多處于過(guò)度的應(yīng)激狀態(tài),應(yīng)激狀態(tài)下的丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)功能紊亂,激素分泌先增加后耗竭,需氧量增加,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈的變化,導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后不良事件的發(fā)生。

術(shù)前巡回護(hù)士要熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能、操作程序;安全穩(wěn)妥的安置手術(shù)體位,既利于醫(yī)生手術(shù)操作,又能預(yù)防醫(yī)源性損傷;正確使用電刀,術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化。器械護(hù)士術(shù)前了解手術(shù)步驟、掌握手術(shù)器械的使用方法,術(shù)中仔細(xì)注意醫(yī)生的手術(shù)步驟,同時(shí)準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械;保證術(shù)中用物清點(diǎn)無(wú)誤[7]。

[1] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:10.

[2] 鄭小惠.手術(shù)室舒適護(hù)理的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志,2005,8(5):469.

[3] 王 怡,段文利,黃宇光,等.推行《手術(shù)安全核對(duì)表》確保手術(shù)手術(shù)安全[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(2):5.[4] 陳 娟.復(fù)雜食管癌根治手術(shù)配合體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(22):7.

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