(天津市塘沽婦幼保健院,天津,300451)

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢組織內(nèi)著床和生長發(fā)育,可分為原發(fā)性卵巢妊娠和繼發(fā)性卵巢妊娠,是異位妊娠一種非常罕見的形式,僅占異位妊娠的0.36%～2.74%[1]。由于卵巢血運(yùn)豐富,缺乏肌性組織,并且其缺乏典型的臨床表現(xiàn),術(shù)前常常無法做出明確診斷,多因出現(xiàn)急腹癥、休克癥狀危及生命而施行剖腹探查術(shù)時(shí)才被我們發(fā)現(xiàn),故及時(shí)診斷及治療非常之重要。現(xiàn)就本院收治的12例腹腔鏡治療卵巢妊娠進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2002年1月～2010年12月共收治異位妊娠857例,其中卵巢妊娠共12例。年齡20～33歲,平均26.35歲。12例患者中,有生育史5例,有宮內(nèi)節(jié)育環(huán) 3例,人工流產(chǎn)史8例,剖宮產(chǎn)史2例。臨床表現(xiàn)為有腹痛史11例,有內(nèi)出血癥狀8例,腹部壓痛及反跳痛明顯,出現(xiàn)休克癥狀2例。有停經(jīng)史7例,停經(jīng)天數(shù)為35～49 d。有陰道出血者9例。婦科檢查有可觸及附件區(qū)包塊,有壓痛9例。

1.2 輔助檢查

血HCG值860～1856m IU/m L,平均2586.6m IU/m L。B超均提示附件區(qū)囊性或混合性包塊,血流明顯。有2例可見妊娠囊和胎心搏動(dòng)。8例患者B超顯示有盆腔積液,術(shù)前進(jìn)行后穹隆穿刺術(shù),抽出腹腔血HCG值均高于靜脈血2～3倍。

1.3 手術(shù)方法

按照婦科腹腔鏡的常規(guī)操作方法,常規(guī)穿刺放置器械,吸出積血,清理血凝塊,分離盆腔粘連,探查盆腔。參照原發(fā)性卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷:雙側(cè)輸卵管必須完整,且與卵巢分離無粘連且能與其分開;囊胚必須位于卵巢組織內(nèi);卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連;囊胚壁上有卵巢組織內(nèi)[2]。術(shù)中根據(jù)情況行不同術(shù)式:①鏡下妊娠腫物剝除術(shù):適用于妊娠腫物小,周圍卵巢組織正常的患者。采用活檢鉗分離并取出妊娠組織,如腔底出血,則用電凝止血。②鏡下卵巢部分切除術(shù):適用于妊娠組織大,周圍卵巢組織血侵、糟脆的患者。將妊娠腫物及其附近壁薄血侵卵巢組織一并剪除,電凝止血,必要時(shí)用3/0可吸收線8字縫合。均保留輸卵管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腸道損傷,血管損傷,術(shù)后發(fā)熱,術(shù)后疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

妊娠包塊直徑1.5～3.0 cm,平均2.5 cm,其中2例取出完整胎囊,可見胎芽。12例患者均經(jīng)腹腔鏡檢查確診后成功行腹腔鏡手術(shù)。其中9例在腹腔鏡下行卵巢部分切除術(shù),3例行鏡下妊娠腫物剝除術(shù)。有4例同時(shí)行盆腔粘連分解術(shù)。有4例妊娠組織周圍為黃體組織,同時(shí)剝除或切除黃體組織。盆腹腔積血50～1200m L,平均329.6m L。

2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中出血5～30 m L,平均16.5 m L。手術(shù)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組28～65min,平均40.2min。術(shù)后住院時(shí)間平均3.5 d。無術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

卵巢妊娠的發(fā)生率:卵巢妊娠作為一種罕見的異位妊娠,僅占異位妊娠的0.36%～2.74%。本院9年間卵巢妊娠的發(fā)生率占異位妊娠1.40%,符合文獻(xiàn)報(bào)道。由于卵巢沒有肌性組織,血管豐富,一旦發(fā)生妊娠極易發(fā)生破裂造成失血性休克[3],故具有破裂時(shí)間早、出血多的特點(diǎn)。

卵巢妊娠的病因:卵巢妊娠的確切病因至今尚未明確,目前許多學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為卵巢妊娠的病因可能與宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)有關(guān)[4]。認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器能防止99%的宮內(nèi)妊娠及95%的輸卵管妊娠,但卻不能防止卵巢妊娠。還有人認(rèn)為,卵巢妊娠的發(fā)生率在帶IUD的婦女中相對(duì)偏高[5]。本組3例均放置宮內(nèi)節(jié)育器,占25%,故支持該觀點(diǎn)。另有學(xué)者認(rèn)為在排卵的過程中卵泡不規(guī)則成熟可能是造成卵巢妊娠的因素之一[6-8]。在本院的病例中,有4例卵巢妊娠部位尚有黃體組織存在,故可支持其可能與排卵障礙存在一定的關(guān)系。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為其與子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔環(huán)境不良、盆腔炎和腹部手術(shù)可能有一定的關(guān)系。因?yàn)榕枨谎住⒏共渴中g(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥都可能會(huì)造成卵巢的炎癥,導(dǎo)致排卵障礙使卵細(xì)胞受精于卵巢內(nèi)。宮腔操作引起的宮腔環(huán)境差,故不利于孕卵的生長從而導(dǎo)致卵巢妊娠的發(fā)生。本組有8例患者(66.7%)有流產(chǎn)史,有4例患者(33.4%)術(shù)中有盆腔粘連同時(shí)行盆腔粘連松解術(shù),支持該觀點(diǎn)。

卵巢妊娠結(jié)局:若卵巢妊娠流產(chǎn)之后繼續(xù)在腹腔內(nèi)種植則形成繼發(fā)性腹腔妊娠或形成石胎存在于腹腔數(shù)年,也見極少數(shù)孕卵在卵巢內(nèi)發(fā)育到足月經(jīng)剖腹術(shù)而獲活胎的報(bào)道。由于卵巢組織的血管非常豐富,且含血量多極易發(fā)生破裂;又由于卵巢缺乏肌性組織,一旦出血就不易自止,故卵巢妊娠絕大多數(shù)都以早期破裂出血而告終。綜上所述,卵巢妊娠的處理一般需要經(jīng)急診手術(shù)治療。本組8例結(jié)局均為卵巢早期出血破裂流產(chǎn)而終止。

卵巢妊娠的診斷:根據(jù)經(jīng)典的原發(fā)卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn),均需術(shù)中探查及術(shù)后病理方能明確診斷。并且卵巢妊娠與輸卵管妊娠在臨床癥狀與體征上無特殊差異,術(shù)前很難鑒別診斷。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于腹痛待查考慮異位妊娠的患者,應(yīng)及早進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù),鏡下放大可明確診斷原發(fā)性卵巢妊娠,并進(jìn)行治療。本組12例患者術(shù)前均通過癥狀、體征、靜脈血及腹腔血HCG考慮診斷為異位妊娠,不能明確妊娠部位。通過腹腔鏡手術(shù),術(shù)中診斷卵巢妊娠,術(shù)后病理證實(shí)。

卵巢妊娠治療:由于卵巢表面沒有腹膜覆蓋,也無肌性組織,僅有一層纖維組織,故不能較長時(shí)間的維持妊娠。卵巢的血管非常豐富,且引起卵巢局部充血水腫故早期極易發(fā)生破裂出血,保守治療的可能性非常小。若臨床一旦懷疑為卵巢妊娠應(yīng)及時(shí)行剖腹探查或腹腔鏡檢查術(shù),以免貽誤治療。術(shù)中需根據(jù)病灶范圍行病灶切除術(shù)后再行卵巢修補(bǔ)或楔形切除術(shù),盡可能的最大程度的保留正常的卵巢組織與輸卵管。最近幾年來由于腹腔鏡技術(shù)的提高,卵巢妊娠得到早期診斷并且已取得了很好的治療效果。本院12例卵巢妊娠行腹腔鏡手術(shù)均成功,都保留了卵巢及患側(cè)輸卵管。在腹腔鏡手術(shù)剔除妊娠囊或楔行切除妊娠部位卵巢組織時(shí)需細(xì)致操作,及時(shí)給予周圍組織電凝止血,并應(yīng)盡可能的避免卵泡被卵巢大面積的損傷所帶來的損害進(jìn)而影響卵巢的生育與內(nèi)分泌功能[9]。

[1] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:66.

[2] Naw az FH,Rizvi J.Continuation ofmetform in reduces early pregnancy loss in obese Pakistaniw omen with polycystic ovarian syndrome[J].GynecolObstet Invest,2010,69(3):184.

[3] 吳 紅.異位妊娠藥物保守治療的護(hù)理[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(4):477.

[4] Yen S,Saah T,Hillard PJ.IUDs and adolescents--an under-utilized opportunity for pregnancy prevention[J].JPediatr AdolescGynecol,2010,23(3):123.

[5] 許 華,朱 瑾.卵巢妊娠46例臨床分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,35(2):317.

[6] 胡婭莉,周懷軍,石一復(fù),等.卵巢妊娠146例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(3):199.

[7] 范麗霞.卵巢妊娠的診斷進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2006,28(7):644.

[8] SuikkariA M,Sderstrm-Anttila V.In-vitromatu ration of eggs:is it really useful[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2007,21(1):145.

[9] 王寧寧,謝洪哲,莊廣倫,等.電視腹腔鏡診治卵巢妊娠13例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(4):35.