(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003)

手指深度燒傷后常易發(fā)生瘢痕增生,繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形,影響骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管與神經(jīng)發(fā)育,故瘢痕增生攣縮畸形一旦影響功能,應(yīng)盡早手術(shù)。為了方便手指燒傷后瘢痕攣縮畸形整形手術(shù)的術(shù)中操作、術(shù)后手指固定,并且為了減少對組織的損傷,筆者對56例99個燒傷后瘢痕攣縮畸形的手指采用術(shù)中、術(shù)后克氏針軟組織固定[1],取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

燒傷后手指瘢痕攣縮畸形患者56例,男39例,女17例,共99個手指,年齡≤12歲 31例,年齡>12歲25例;97個手指中:左手19例,右手37例;拇指19個,食指 29個,中指24個,無名指16個,小指11個。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除瘢痕、修復(fù)缺損創(chuàng)面:56例患者99個燒傷后瘢痕攣縮畸形的手指,先行局部瘢痕切除術(shù),同時松解攣縮的瘢痕組織,使手指的被動活動基本恢復(fù)正常,通過克氏針軟組織固定使手指處于伸直位,再根據(jù)瘢痕切除后創(chuàng)面的情況設(shè)計不同的修復(fù)方案,采用自體皮片移植術(shù)、局部“Z”型皮瓣松解術(shù),或兩者同時使用,以及腹部帶蒂皮瓣移植等手術(shù)方法修復(fù)瘢痕缺損創(chuàng)面。既達到修復(fù)創(chuàng)面的目的,又達到改善手指功能的目的。

1.2.2 克氏針軟組織固定方法:所有手指在行植皮、皮瓣移植前,先用克氏針軟組織固定手指于伸直位。操作方法:使手指處于伸直位,用指骨克氏針從手指末端偏掌側(cè)向近心端刺入,穿越指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)面,抵達近掌骨基底部,使手指各關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)均固定于伸直位,固定時間為2周,術(shù)后每天定時用75%酒精消毒穿刺點,術(shù)后2周即拔除克氏針。行皮片移植、局部“Z”型皮瓣及植皮+局部“Z”型皮瓣的患者,在術(shù)后3周進行手指功能康復(fù)鍛煉;腹部帶蒂皮瓣修復(fù)的患者,在行皮瓣斷蒂修整手術(shù)后10天開始功能鍛煉。鍛煉方法:白天進行手指的主動與被動功能鍛煉,夜間用小夾板固定手指于伸直位,持續(xù)3～6個月。

2 結(jié) 果

56例患者99個手指瘢痕切除后的缺損創(chuàng)面均一次性愈合,皮片、皮瓣成活良好,皮片未發(fā)生移位。所有克氏針2周內(nèi)固定良好,未發(fā)生感染及克氏針滑脫,患者能夠耐受,包括小兒也能耐受。在手術(shù)2周后用75%酒精對指端進行消毒,再用手或血管鉗夾住克氏針尾端,輕輕一抽即可拔出克氏針,患者無任何痛苦。隨后的功能康復(fù)鍛煉則整形手術(shù)的延續(xù)[2-3]。隨訪6個月,56例患者99個手指皆達到了滿意的外觀與功能要求。

3 討 論

手指掌側(cè)深度燒傷愈合后極易發(fā)生屈曲、攣縮、畸形,需行整形手術(shù)。手指皮膚瘢痕攣縮可致手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)屈曲畸形,在行手術(shù)矯正時,由于手指長期屈曲使術(shù)中固定手指處于伸直位比較困難,尤其是小兒,將患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)固定于伸直位,既可以被動伸直手指,使處于屈曲狀態(tài)的屈指肌腱恢復(fù)伸直狀態(tài),防止肌腱攣縮,又可以使術(shù)指制動,保證移植皮片、皮瓣的存活。手指深度燒傷需要施行植皮或皮瓣移植手術(shù),術(shù)后手指的活動嚴重影響了皮片與皮瓣的成活,尤其是小兒,由于手指比較小,術(shù)中處于自然屈曲位,手術(shù)操作非常不方便。

為了使手指深度燒傷、瘢痕攣縮畸形術(shù)中手指處于伸直位,術(shù)后能可靠的固定于伸直位,傳統(tǒng)方法常采用克氏針骨性固定法,即將克氏針穿過指骨及指間和掌指關(guān)節(jié)面,從而達到手指的伸直。這樣會對關(guān)節(jié)及骨骺造成損傷,骨骺的損傷將會影響指骨發(fā)育、關(guān)節(jié)面的損傷將導(dǎo)致手指功能的障礙。尤其是對于處在生長發(fā)育期的兒童或青少年患者,若手術(shù)中不能一次成功地將克氏針內(nèi)固定于指骨中,多次反復(fù)地操作所造成的指骨及骨關(guān)節(jié)面的損傷更明顯,還可能損傷到手指的血管和神經(jīng)。我們注意到在臨床指骨骨折的固定中,克氏針內(nèi)固定與夾板外固定對于無移位的指骨骨折治療效果、并發(fā)癥等沒有明顯差異。同樣,手部瘢痕攣縮屈曲畸形用夾板外固定,也可以達到固定目的要求,但由于手指屈曲畸形矯形手術(shù)及深度燒傷手術(shù)時往往需要進行自體皮移植或皮瓣移植,包扎后為夾板外固定帶來很大的不便。

為此,筆者在對手指瘢痕攣縮進行整形手術(shù)時采用克氏針軟組織固定,即用克氏針從手指末端偏掌側(cè)向近心端刺入,穿越指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)達掌骨掌側(cè)面,克氏針是從手指的掌側(cè)面的軟組織中穿越的,操作很簡單,僅使用血管鉗夾持克氏針穿刺即可完成固定,拔除時輕輕一抽即可。同時由于術(shù)中手指處于伸直位,有利于植皮或皮瓣移植、攣縮松解等手術(shù)操作,對于小兒手術(shù)尤為方便。通過對上述病例的療效觀察,筆者發(fā)現(xiàn):在進行手指深度燒傷后瘢痕攣縮畸形整形的手術(shù)中,使用克氏針軟組織固定,既可以避免對指骨、掌骨骨骺、指間關(guān)節(jié)面、掌指關(guān)節(jié)面的破壞與損傷,又能達到妥善固定術(shù)指,保證移植皮片、皮瓣的存活,防止肌腱攣縮。筆者認為:使用克氏針軟組織固定同樣能達到克氏針骨性固定的效果,固定比較可靠,且操作簡單、不損傷關(guān)節(jié)與骨骺、組織損傷輕,術(shù)中操作更為方便,是一種安全而有效的方法,值得推廣應(yīng)用。

[1] 袁壽忠,董 政,劉 樾.克氏針軟組織固定在手指屈曲畸形整形中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(20):2033.

[2] 許學(xué)文,岑 瑛,石健林,等.燒傷后手指瘢痕攣縮畸形綜合治療的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(9):902.

[3] 劉 彬,路來金,劉志剛,等.手部屈曲攣縮畸形的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(1):33.