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        我的臨床筆談(九)

        2011-04-12 20:56:23□文
        首都食品與醫(yī)藥 2011年19期
        關(guān)鍵詞:胸骨室間隔左室

        □文

        要養(yǎng)成綜合分析的習(xí)慣

        一次筆者應(yīng)朋友的邀請去朋友家鄉(xiāng)會診一位病人。該患者男性,61歲,工人,6年來每于劇烈活動或情緒激動后發(fā)生心前區(qū)及胸骨后疼痛,伴胸憋悶、氣短,持續(xù)時間達(dá)10余分鐘至30分鐘不等,立即就地休息后可逐漸緩解,曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,多次作心電圖均示缺血性改變。測血壓高,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病、高血壓”治療。由于服用消心痛后頭痛難忍,伴胸憋悶難受,故未服用消心痛治療,而一直服用阿斯匹林、復(fù)方丹參片、血脂康,開搏通等藥物治療。

        近3個月來,每于勞累、活動及情緒激動后即感心前區(qū)及胸骨后疼痛,伴胸悶、氣短,發(fā)作次數(shù)比以前頻繁,發(fā)作時間也較以前延長,長時可達(dá)30~40分鐘不等,癥狀重時伴眼前一過性黑朦,幾分鐘后黑朦現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。從未發(fā)生過暈厥,自服速效救心丸10分鐘后癥狀緩解。先后住院三次,作過腦CT未見腦實質(zhì)性病變,動態(tài)心電圖示頻繁室性期前收縮,24小時3241次,呈間位室性二聯(lián)律,時呈ST-T缺血性改變。心臟B超檢查示左心肥厚改變。多次作心肌酶、肌鈣蛋白I、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等項檢查均正常,作總膽固醇282mg/dl,低密度脂蛋白膽固醇174mg/dl,甘油三脂164mg/dl。作心電圖示竇性心律,V1-V3呈QS型,T波直立,ST段無偏移,I、avl、III導(dǎo)聯(lián)及V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平,ST段無偏移。作心臟三位相示雙肺野清晰,主動脈迂曲延長,左心室大,心胸比為0.52。腹部B超未見異常。仍診斷“冠心病、高血壓、室性心律失?!?。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾予以川芎嗪、丹參等靜點(diǎn),并行降壓、調(diào)脂、抗血小板、抗心律失常等,但治療效果差,仍于勞累、活動及情緒激動后發(fā)作心絞痛,癥狀重時伴眼前一過性黑朦。以往有高血壓史10年,間斷服用降壓藥物,否認(rèn)糖尿病病史,無煙酒嗜好。其父稱“冠心病”,2年前猝死于家中。

        隨即筆者對其進(jìn)行體檢:P72次/分,R18次/分,BP160/100mmHg,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音粗,未聞干濕羅音,心界輕度向左下擴(kuò)大,心率72次/分、律齊,胸骨旁L4-5肋間可聞及2-3級粗糙全收縮期雜音,雜音不傳導(dǎo),未觸及收縮期震顫,A2>P2,腹平軟,肝脾未捫及,雙下肢無水腫。根據(jù)病史、檢查的項目及體檢情況,筆者認(rèn)為,該患者肥厚梗阻性心肌?。℉OCM)可能性大,建議作彩色多普勒超聲心動圖檢查。結(jié)果查示:室間隔非對稱性肥厚,于舒張期室間隔厚2.7cm,室間隔與左心室后壁之比為1.7∶1,室間隔運(yùn)動較弱,向左室流出道突出,二尖瓣前葉收縮期向前移動貼近肥厚的室間隔(SAM現(xiàn)象)。囑患者將硝酸甘油嚼碎舌下含服,5分鐘后再作超聲心動圖示左室流出道梗阻征象較前加重,此時于胸骨左緣L4-5肋間聽診,收縮期雜音較前增強(qiáng)。于是告訴病人及家屬患者患的是HOCM,與冠心病無關(guān),但家屬要求除外冠心病,則將患者帶回北京,作冠狀動脈造影及心室造影。冠狀動脈造影示右冠狀動脈優(yōu)勢型,左右冠狀動脈及分支管壁光滑,未見狹窄征象。左心室造影示左心室肥厚,心室腔狹小變形呈舌狀,左心室與左室流出道之間有明顯壓力階差為42mmHg。診斷“肥厚梗阻性心肌病、高血壓病”,予以倍他洛克25mg,每日2次,絡(luò)活喜5mg,每日1次,阿斯匹林100mg,每日1次,舒降之20mg,每晚1次,胸痛、胸憋悶、氣短癥狀明顯緩解,未有黑朦現(xiàn)象發(fā)生。出院后隨訪無任何不適,僅其兒子有室間隔肥厚征象,為1.3cm,囑每年定期檢查。

        由此例可以看出冠心病和HOCM二者在臨床上有許多相似之處,但如能全面分析病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查如心電圖、超聲心動圖等變化,一般來講鑒別是不難的。必須指出的是超聲心動圖檢查必須是彩色多普勒超聲心動圖檢查。該患者胸痛特點(diǎn)是每于勞累、活動及情緒激動后,即感心前區(qū)及胸骨后疼痛,伴胸悶、氣短,發(fā)作次數(shù)比以前頻繁,發(fā)作時間也較前延長,長時可達(dá)30~40分鐘不等,癥狀重時伴眼前一過性黑朦,此與冠心病心絞痛不符。另外心臟胸骨旁L4-5肋間可聞及2~3級粗糙全收縮期雜音,雜音不傳導(dǎo),此與高血壓左心肥厚也不符。相反符合HOCM臨床特點(diǎn)。

        值得指出的是,一旦HOCM發(fā)生心絞痛及黑朦或暈厥,說明存在左心室流出道梗阻,應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行治療。HOCM治療與冠心病不同,不能用消心痛等硝酸酯類藥物,因此類藥物可加重左室流出道梗阻。應(yīng)用β受體阻滯劑或/和鈣拮抗劑治療,并要控制升高的血壓。如效果差,可考慮行雙腔(右房、右室)或三腔(左房、右房及右室)起搏治療。通過三腔起搏,改變正常心室除極收縮順序,造成右室間隔和左室壁收縮時間差,使左心室流出道在收縮中早期擴(kuò)大,同時延緩消除了SAM現(xiàn)象,從而解除或減輕了左室流出道梗阻。

        HOCM近1/3有明顯家族史,為常染色體顯性遺傳性疾病,主要病理改變在心肌,其特征為不均等的心室間隔肥厚,由于心室間隔肥厚,在心室收縮時,肥厚的室間隔向左室內(nèi)突出致心室流出道梗阻,導(dǎo)致胸骨左緣第4~5肋間出現(xiàn)收縮期雜音。由于心室流出道梗阻致心排血量減少,輕者患者可發(fā)生胸憋悶,心前區(qū)疼痛,重者可發(fā)生黑朦或暈厥。又由于室間隔肥厚引起起始向量的變化和心肌變性、纖維化和瘢痕形成可致心電圖出現(xiàn)病理性Q波及T波的變化。

        HOCM治療還可采用經(jīng)皮間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療HOCM,其機(jī)理為阻斷左冠狀動脈前降支發(fā)出的第一間隔支,造成間隔心肌缺血、壞死,使間隔心肌收縮力明顯減弱或喪失,從而緩解左心室流出道梗阻。

        我多么想過一個醫(yī)師節(jié)

        記得在前年一個偶然的機(jī)會去美國開會,會議期間正好趕上3月30日美國國立醫(yī)師節(jié)。在這一天,會場內(nèi)外到處都張貼著慶祝醫(yī)師節(jié)日的各種海報,其內(nèi)容對醫(yī)師充滿熱情洋溢的祝福和敬意。會上,籌辦方還特意送給每一位到會的醫(yī)生一束紅色康乃馨,以此表達(dá)對醫(yī)生的敬意。據(jù)我在美國的同學(xué)講,醫(yī)生這個行業(yè)在美國是十分受尊敬的。國民們都把醫(yī)生看成是富有高度同情心的人,是值得信賴的人,醫(yī)生的勞動價值得到社會的承認(rèn),醫(yī)生的薪酬較高,僅次于律師。醫(yī)師節(jié)這一天在美國十分熱鬧,不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院,人們以各種各樣的方式來表達(dá)對醫(yī)師的尊重和敬意,處處是花的海洋。聽到這些、看到這些,我感慨萬分,我十分羨慕美國的醫(yī)生,也十分羨慕我在美國的同學(xué),他們都能享受到醫(yī)師應(yīng)有的地位,還享受到屬于自己的節(jié)日,他們太幸福了。在中國,我也真想有一個屬于我們醫(yī)生自己的節(jié)日。

        當(dāng)前,中國醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境不太好,使多數(shù)醫(yī)務(wù)人員感到醫(yī)療這個行業(yè)很難勝任,心理壓力大,心理障礙較其他行業(yè)嚴(yán)重。對老百姓來講“看病難、看病貴”已經(jīng)成為目前醫(yī)療衛(wèi)生改革的突出問題,亟待解決。主要表現(xiàn)在以下幾個方面:①長期以來,政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入少得可憐,從上世紀(jì)90年代下半期到現(xiàn)在,政府財政投入在全部醫(yī)療支出中所占比例僅為15%-18%左右,占GDP不到1%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如一些發(fā)達(dá)國家。美國對公共醫(yī)療財政投入占GDP15.4%,德國為10.6%,日本為7.8%,加拿大為9.8%。以往我國政府對醫(yī)療體制改革的作法是將公立醫(yī)院推向市場,對公立醫(yī)院的投入逐年減少,由于投入少,醫(yī)院還要正常運(yùn)行,醫(yī)院不得不靠自身力量“謀生存、求發(fā)展”。絕大多數(shù)醫(yī)院超過90%以上的財政收入不得不從“市場”謀取,當(dāng)然藥品及檢查收入包括在內(nèi),這也是藥品價格不斷攀升的主要原因之一。為了求生存,各地醫(yī)院盲目購進(jìn)高精設(shè)備,向患者進(jìn)行沒有必要的重復(fù)性檢查,無疑加重了廣大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②醫(yī)學(xué)是不能夠等同于其他服務(wù)行業(yè)的一個高風(fēng)險、充滿壓力和不可預(yù)見性的行業(yè)。醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著來自生命與健康的風(fēng)險,精神壓力巨大,其收入?yún)s低于其他許多行業(yè)同樣工作量的報酬。醫(yī)務(wù)人員長期工作負(fù)荷過大,工作重復(fù)性較高,存在疾病感染的危險,醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)的更新對專業(yè)能力和水平提出更高的要求,以及醫(yī)療風(fēng)險等,都可能使醫(yī)務(wù)人員體驗到較大的職業(yè)壓力。③隨著生活方式的改變,人口老齡化等諸多因素的影響,高血壓、冠心病、糖尿病及腫瘤在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。僅以腫瘤為例,我國惡性腫瘤發(fā)病率以每年2.5%的速度增加,病死率每年遞增1.8%。而且該類疾患還對患者家庭成員的心理健康造成影響,這些影響貫穿于疾病的診斷、住院治療、出院后治療、康復(fù)、腫瘤復(fù)發(fā)及患者死亡的全過程。這無疑給從事腫瘤工作的醫(yī)務(wù)人員造成巨大的精神壓力。④隨著醫(yī)學(xué)模式由“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變,目前我國正處于較大的社會變革及醫(yī)療體制改革中,涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和百姓自身利益的矛盾加??;同時因立法參與,如最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中涉及醫(yī)務(wù)人員在涉嫌醫(yī)療糾紛當(dāng)中舉證責(zé)任倒置的規(guī)定;2002年9月1日《醫(yī)療糾紛處理條例》中增加的患者權(quán)利、醫(yī)療糾紛的賠償項目及賠償金額;2008年11月最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合公布的“關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見”將醫(yī)生及教師一起納入商業(yè)賄賂主體范圍的規(guī)定等,加之媒體所起的推波助瀾的作用,使得醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng),承擔(dān)著許許多多本應(yīng)政府承擔(dān)的責(zé)任,加重了醫(yī)療職業(yè)壓力和醫(yī)患矛盾。⑤患者維護(hù)自身利益、保護(hù)自己就醫(yī)權(quán)利意識的加強(qiáng),對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求過高,其法律觀念、經(jīng)濟(jì)意識和自我利益保護(hù)觀念也不斷增強(qiáng)等,把一些原本是社會的矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)護(hù)人員頭上,無形中使醫(yī)療風(fēng)險加大了,使醫(yī)務(wù)人員更加體驗到較大的職業(yè)壓力。過度的壓力會導(dǎo)致職業(yè)倦怠,目前,職業(yè)壓力已經(jīng)成為影響醫(yī)務(wù)人員心理健康的一個重要因素。某專業(yè)網(wǎng)站曾經(jīng)聯(lián)合媒體做了一個“中國醫(yī)生生存狀況調(diào)查”,在參與調(diào)查的2183名醫(yī)生中,43%的人對工作“既喜歡又怕”,僅8%的人表示“很熱愛”這一職業(yè),89%的醫(yī)生想過“離開醫(yī)院”。

        綜上所述,我國醫(yī)生的勞動價值還尚未得到社會的理解和尊重,醫(yī)患關(guān)系仍然不夠和諧。好在近些年來政府及衛(wèi)生部門正在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,著手解決“看病難、看病貴”及醫(yī)患矛盾等問題,我國醫(yī)生的勞動價值會得到社會的理解和尊重,醫(yī)患關(guān)系一定會和諧的,我相信總有一天醫(yī)生們也應(yīng)該同護(hù)士們一樣,擁有屬于自己的節(jié)日。

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