朱皓皞綜述 于曉紅審校

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，也是人體病理類型最多最復(fù)雜的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，死亡率高居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。卵巢癌因起病隱匿、缺乏特異性癥狀和有效的早期診斷及治療手段，以致確診時(shí)腫瘤常已為晚期，預(yù)后不良。歐洲一項(xiàng)包括23個(gè)國(guó)家在內(nèi)的回顧性研究結(jié)果顯示卵巢癌平均5年生存率為37%［1］，而我國(guó)則僅徘徊于30%左右，是嚴(yán)重威脅女性生命的1種惡性腫瘤。現(xiàn)在對(duì)卵巢癌的治療主要以在腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)的基礎(chǔ)上使用以鉑類為主的規(guī)范化聯(lián)合化療為原則，包括全身化療及腹腔內(nèi)灌注化療，但其復(fù)發(fā)率依然較高，因此進(jìn)一步探尋其預(yù)后相關(guān)因素，從而對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行更加積極有效地個(gè)體化治療，以期提高治療有效率及生存率，仍然很有必要。本文就卵巢癌預(yù)后評(píng)估相關(guān)因素及近年來研究進(jìn)展做一綜述。

1 預(yù)后評(píng)估相關(guān)因素

1.1 臨床病理因素

與卵巢癌預(yù)后相關(guān)的臨床病理因素主要包括患者的初治年齡、FIGO手術(shù)病理分期、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、殘留癌大小和術(shù)后是否規(guī)范化療5個(gè)方面。研究表明，這5個(gè)方面均是與卵巢癌預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素。阿娜古麗·阿巴白克力等［2］通過對(duì)64例卵巢上皮性癌的病例資料進(jìn)行回顧性分析得出早期癌(FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期)患者生存率明顯高于晚期患者(FIGO分期Ⅲ期);組織學(xué)高分化者生存率高于中、低分化者;殘留癌灶小于2 cm的患者生存率明顯高于殘留灶大于2 cm者;術(shù)后化療療程大于6次的患者生存率明顯高于化療療程小于6次患者，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心大樣本研究［3］通過運(yùn)用Cox回歸方法及Kaplan-Meier法分析得出這5項(xiàng)臨床因素對(duì)預(yù)測(cè)卵巢漿液性癌的生存率有重要意義。并將患者初治年齡小于40歲、腫瘤早期、G1、無殘留癌和術(shù)后規(guī)范化療設(shè)定為5個(gè)預(yù)后因素基準(zhǔn)層0，隨著各個(gè)因素分層危險(xiǎn)程度由低到高排列，它們的回歸系數(shù)呈單調(diào)遞增，其差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者還將這5種預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的所有變化取值相應(yīng)的3年和5年存活概率列表，醫(yī)生可以通過像查數(shù)學(xué)表一樣，結(jié)合每個(gè)患者的具體情況，得到3年和5年生存概率，從而指導(dǎo)臨床治療，并告知患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)概率，有利于提高患者隨診復(fù)查的依從性，提高治愈率。

1.2 血清CA125水平

CA125應(yīng)用于卵巢癌的早期診斷已成為臨床首選的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，其對(duì)于卵巢漿液性癌尤為敏感，目前尚無更優(yōu)的特異性標(biāo)志物。CA125水平監(jiān)測(cè)同時(shí)還應(yīng)用于療效評(píng)價(jià)和預(yù)后估計(jì)、鉑類化療耐藥預(yù)測(cè)等方面，大量研究顯示術(shù)前血清CA125水平與卵巢癌的預(yù)后相關(guān)。如Kang等［4］分析了95例早期高危型卵巢癌患者的資料，以化療結(jié)束后血清CA125水平≤12 U/ml或＞12 U/ml分組，經(jīng)過多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，作者認(rèn)為化療結(jié)束后CA125水平＞12 U/ml是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)論也與 Cooper及 Van 的研究相符［5，6］。Rustin 等［7］將治療后患者的CA125正常上限值定為23 U/m l，復(fù)查時(shí)CA125值超過23 U/m l且大于或等于最低值的2倍定義為 CA125復(fù)發(fā)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)300例完成標(biāo)準(zhǔn)治療的卵巢癌患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CA125提示復(fù)發(fā)的敏感性達(dá)94%，特異度為67%，CA125進(jìn)展期比臨床進(jìn)展期平均提早了 72天。Wilder等［8］對(duì) 100例治療后CA125＜35 U/ml的卵巢癌患者進(jìn)行隨訪，把 CA125水平連續(xù)上升3次且大于化驗(yàn)的變異系數(shù)定義為“CA125上升”，患者中11例復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)患者符合“CA125上升”且均＜35 U/ml，提示CA125在正常范圍內(nèi)進(jìn)行性上升與腫瘤復(fù)發(fā)也有密切關(guān)系。

2 癌基因與抑癌基因的表達(dá)

自人類基因組序列工程完成對(duì)人類全部基因測(cè)序以來，人們發(fā)現(xiàn)部分腫瘤可檢測(cè)到基因的突變［9］。鑒于卵巢癌的發(fā)生亦是與細(xì)胞增殖分化相關(guān)的癌基因、抑癌基因多階段相互作用的結(jié)果，因此，充分認(rèn)識(shí)卵巢癌特異性基因損害有利于為患者正確評(píng)估預(yù)后及制定經(jīng)濟(jì)、合理的靶點(diǎn)治療方案。

2.1 原癌基因激活

2.1.1 EGFR與 K-ras基因 表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是 HER1(C-erbB-1)基因的表達(dá)產(chǎn)物，是表皮生長(zhǎng)因子受體家族中的一員。EGFR過度表達(dá)，則持續(xù)向細(xì)胞內(nèi)傳遞分裂增殖信號(hào)，干擾細(xì)胞分化的正常調(diào)控狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)增殖，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。已有的文獻(xiàn)表明EGFR蛋白在許多腫瘤中陽性表達(dá)，如肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸部腫瘤等，并且與腫瘤的分期，分級(jí)，大小，年齡及預(yù)后相關(guān)。近年的研究表明EGFR在卵巢腫瘤中也會(huì)表達(dá)，且與腫瘤的預(yù)后相關(guān)［10，11］。EGFR基因突變率和EGFR蛋白的陽性表達(dá)率與臨床分期及組織學(xué)分級(jí)相關(guān)，在卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。因此臨床上出現(xiàn)了許多EGFR的靶向治療藥物，如西妥昔單抗、帕尼單抗、厄羅替尼、吉非替尼等。但人們?cè)趹?yīng)用這些藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)，它們的反應(yīng)率很低，于是人們又對(duì)EGFR的下游基因ras基因進(jìn)行研究。K-ras癌基因是ras基因家族成員之一，在人類腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中K-ras是較容易被激活的癌基因。K-ras在細(xì)胞癌變過程中的激活機(jī)制大致有3種:點(diǎn)突變、基因大量表達(dá)和基因插入轉(zhuǎn)位等。Quinlan等［12］認(rèn)為K-ras的突變常出現(xiàn)在一些來自內(nèi)胚層的組織，如胰腺、肺、結(jié)直腸等，但很多研究也發(fā)現(xiàn)其他胚層來源的組織發(fā)生的腫瘤中也存在K-ras基因突變，其在人自發(fā)性卵巢癌中的檢出率也較高。如Garrett等［13］在卵巢黏液性腫瘤的1張病理切片上連續(xù)發(fā)現(xiàn)良、惡性及交界性腫瘤并微解剖分離這三部分，用PCR-SSCP法檢出這3種成分中皆有突變譜相同的K-ras點(diǎn)突變，因而從基因水平證實(shí)卵巢腫瘤的發(fā)生經(jīng)歷了從良性向交界性及惡性連續(xù)轉(zhuǎn)化的過程。Mayr等［14］的研究也證實(shí)K-ras基因突變?cè)跐{液性交界瘤及黏液性交界瘤中分別為22.2%、46.6%，在漿液癌和黏液癌中分別為2.5%和10%?？梢奒-ras突變主要發(fā)生在黏液性卵巢腫瘤中，是腫瘤起源中的早期事件，突變率隨惡性程度增加而升高，與腫瘤起源無明顯關(guān)系。在其他類型的卵巢腫瘤中，Tazuma等［15］曾報(bào)道1例卵巢小細(xì)胞癌中K-ras的12位密碼子點(diǎn)突變，并據(jù)此推測(cè)卵巢小細(xì)胞癌有著類似于黏液性卵巢癌的基因?qū)W改變和上皮源性起源。K-ras基因的突變與EGFR抑制劑治療無效相關(guān)。K-ras基因突變的檢測(cè)，提高了EGFR治療的有效性，對(duì)于突變型的患者可以避免不必要的EGFR抑制劑的使用，因此，需要進(jìn)行EGFR靶基因治療的卵巢癌患者應(yīng)同時(shí)行EGFR和K-ras基因雙重檢測(cè)。

2.1.2 Twist基因 人Twist基因位于7p2l.2，含有2個(gè)外顯子和1個(gè)內(nèi)含子。第1個(gè)外顯子長(zhǎng)為772 bp，包含整個(gè)編碼區(qū)域，開放閱讀框架(ORF)長(zhǎng)609 bp，編碼由202個(gè)氨基酸殘基組成的Twist蛋白;內(nèi)含子長(zhǎng)為536 bp，mRNA全長(zhǎng)1669 bp，Twist基因5’端調(diào)節(jié)區(qū)域的啟動(dòng)子序列上游有核因子、engrailed、AP-2、SP-1、RB和ATF/CREB的結(jié)合位點(diǎn)。其羧基末端含有堿性的DNA結(jié)合序列和二聚化作用基序羧基末端具有疏水性，而氨基末端卻具有親水性Twist蛋白的分子質(zhì)量為26 ku，等電點(diǎn)為9.591。Twist被認(rèn)為是1種癌基因蛋白，對(duì)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移及耐藥有重要影響，現(xiàn)已在多種人類上皮來源的腫瘤中發(fā)現(xiàn)Twist表達(dá)增高，并與患者預(yù)后關(guān)系密切。Twist與卵巢癌的關(guān)系在國(guó)外已有相關(guān)研究，如Hosono等利用免疫組化方法檢測(cè)82例上皮性卵巢癌組織的Twist，其中33例陽性表達(dá)，Twist陽性表達(dá)組預(yù)后較陰性組明顯差，并據(jù)此認(rèn)為Twist表達(dá)可作為上皮性卵巢癌獨(dú)立的預(yù)后因子［16］。

2.1.3 PAX2基因 原癌基因PAX2是PAX基因家族中的一員，具有間接調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)抑制細(xì)胞凋亡的作用，此基因家族中有9個(gè)成員，編碼的蛋白質(zhì)分布于細(xì)胞核，是一類重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子。研究發(fā)現(xiàn)，PAX2不僅與上皮細(xì)胞存活有關(guān)，而且可以增加體內(nèi)體外血管生成活性，有助于腫瘤血管形成，它的表達(dá)可以對(duì)抗腫瘤抑制基因PTEN。PAX2能啟動(dòng)抑制腫瘤上皮細(xì)胞的凋亡并且刺激細(xì)胞增殖，還可以通過抑制其他腫瘤抑制因子和細(xì)胞死亡途徑而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖［17］。Tung等［18］發(fā)現(xiàn)低分化的卵巢漿液性癌中PAX2基因是表達(dá)上調(diào)最明顯的基因，漿液性癌低分化組的PAX2mRNA和蛋白的表達(dá)遠(yuǎn)高于高分化組。PAX2可能作為卵巢漿液性癌的分子生物學(xué)標(biāo)記和治療靶點(diǎn)。國(guó)內(nèi)夏志軍等［19］發(fā)現(xiàn)在晚期及低分化的卵巢上皮性癌組織中PAX2呈現(xiàn)高表達(dá)，而在早期及分化程度較高的卵巢上皮性癌中呈較低表達(dá)，提示PAX2高表達(dá)可能促進(jìn)了卵巢上皮性癌的進(jìn)一步惡化，加速了其發(fā)展，在卵巢上皮性癌進(jìn)一步發(fā)展中發(fā)揮重要作用，有望作為卵巢上皮性癌惡性度評(píng)估的分子指標(biāo)。

2.2 抑癌基因失活

KLF6是新近發(fā)現(xiàn)的抑癌基因，其失活或表達(dá)異常參與了多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展［20］。Difeo等［21］通過對(duì)68例上皮性卵巢癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)腫瘤中KLF6表達(dá)較正常卵巢上皮細(xì)胞少，而變異體KLF-SV1表達(dá)則增加了近5倍，且與腫瘤等級(jí)有關(guān)。KLF6沉默增加了腫瘤血管形成、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)、擴(kuò)散和腹水形成。故KLF6和KLF6-SV1可作為治療靶點(diǎn)來改變卵巢癌的發(fā)生發(fā)展和擴(kuò)散。Difeo等［22］研究還發(fā)現(xiàn)在上皮性卵巢癌中，由于KLF6-SV1高表達(dá)和KLF6低表達(dá)抑制了E-鈣黏蛋白基因啟動(dòng)子激活使其表達(dá)顯著減少，為通過改變KLF6-SV1和KLF6直接影響卵巢癌的侵襲和轉(zhuǎn)移提供了可能。

3 腫瘤耐藥基因過表達(dá)

多藥耐藥是指腫瘤細(xì)胞在對(duì)1種化療藥物耐藥后，對(duì)其它從未接觸過的、化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制完全不同的藥物表現(xiàn)出耐藥的現(xiàn)象。目前臨床上對(duì)于卵巢癌的治療主要在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的基礎(chǔ)上使用以鉑類和紫杉醇為主的聯(lián)合化療，然而卵巢癌的耐藥常是臨床治療失敗的主要原因之一?；熕幬镆鹉[瘤細(xì)胞耐藥的原因很多，其中最主要的是多藥耐藥基因編碼的P糖蛋白(Pgp)介導(dǎo)的多藥耐藥 (multidrug resistance，MDR)及肺耐藥蛋白LRP，它們均是目前制約腫瘤患者化療效果、導(dǎo)致預(yù)后不良的最重要因素［23］。Pgp是1種跨膜糖蛋白，其過表達(dá)與蒽環(huán)類化合物、長(zhǎng)春堿類、紫杉醇類、鬼臼毒素類等化療藥物的耐藥有關(guān)，LRP是1種耐藥相關(guān)蛋白，其介導(dǎo)的耐藥譜主要為鉑類、烷化劑。Kolfschoten等［24］報(bào)道在對(duì)卵巢癌體內(nèi)的研究中LRP是對(duì)順鉑耐藥最有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)張晶等［25］研究結(jié)果顯示LRP在卵巢癌中的表達(dá)與化療耐藥有關(guān)，并且是卵巢癌的獨(dú)立預(yù)后因素。近年來研究亦表明Pgp能特異地抑制caspase依賴的腫瘤細(xì)胞凋亡，延遲凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Yakirevich等發(fā)現(xiàn)PgP是卵巢腫瘤患者存活率的1個(gè)可靠的、獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)［26］。因此，通過RNA干擾(RNAi)技術(shù)逆轉(zhuǎn)卵巢癌細(xì)胞多藥耐藥的途徑，以恢復(fù)卵巢癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性一直是近年來研究熱點(diǎn)。相信隨著對(duì)耐藥機(jī)制的逐步明晰，以及對(duì)RNAi技術(shù)研究的逐漸深入，逆轉(zhuǎn)化療耐藥的困境、提高卵巢癌化療療效及改變患者預(yù)后差的現(xiàn)狀終將成為現(xiàn)實(shí)。

總之，對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估一直是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題，其影響因素眾多，臨床上也會(huì)遇到有些早期癌患者術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］，而另一些晚期癌患者卻長(zhǎng)期存活的特例［28］。結(jié)合臨床因素、基因突變情況綜合分析，準(zhǔn)確有效地評(píng)估卵巢癌患者的預(yù)后有利于提高患者治療的依從性，從而改變目前患者及家屬對(duì)預(yù)后判斷質(zhì)疑的窘境。

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