吳亮高 孫楊安

2010年～2011年，我們對(duì)15例有1次以上手術(shù)史的廣泛黏連性腸梗阻患者，采用小腸系膜固定外排列術(shù)(Childs法)或小腸內(nèi)支撐排列術(shù) (Baker法 )進(jìn)行治療 ，對(duì)預(yù)防患者術(shù)后黏連性腸梗阻效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例中男性7例，女性8例，年齡36～68歲，平均年齡48歲。2例潰瘍病患者行Billr othⅡ式胃大部分切除術(shù)，6例胃癌患者行根治性切除術(shù)，2例膽囊合并膽總管結(jié)石患者行膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)，2例急性闌尾炎穿孔伴局限性或彌漫性腹膜炎患者行闌尾切除、腹腔沖洗引流術(shù)，3例升結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)。15例中，曾因黏連性腸梗阻已行1次手術(shù)者2例，行2次手術(shù)者1例。大多數(shù)患者腹腔內(nèi)曾應(yīng)用高分子右旋醣酐或透明質(zhì)酸酶、幾丁醣類等防黏藥物。

1.2 手術(shù)方法

15例中行小腸系膜固定外排列術(shù)5例，行小腸內(nèi)支撐排列術(shù)10例。術(shù)前均予禁食、胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，于情況穩(wěn)定后擇期手術(shù)。對(duì)有腹膜刺激癥或疑有腸絞窄者，行急診手術(shù)探查。進(jìn)腹后，先分離廣泛黏連，對(duì)腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張者予以減壓，對(duì)腸壞死者行腸切除和腸吻合術(shù);然后行小腸系膜固定外排列術(shù)或小腸內(nèi)支撐排列術(shù)。

小腸系膜固定外排列術(shù):于距空腸起始部 (Tresitz韌帶)以下15 cm始，將小腸每15～25 cm一組按自上而下順序盤狀排列，并于距小腸壁2 cm的系膜無血管區(qū)，每間隔1.5～2.0 cm用絲線縫合固定，逐一遞增排列腸袢的長(zhǎng)度，排列至一半時(shí)再遞減。腸管轉(zhuǎn)角部分留下5 cm長(zhǎng)的空腸，無需縫合固定，以免形成銳角導(dǎo)致梗阻，回腸末端應(yīng)留下5 cm長(zhǎng)游離空腸段。

小腸內(nèi)支撐排列術(shù):在一根胃管側(cè)壁開多個(gè)側(cè)孔，以備術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓吸引。距屈氏韌帶下15 cm處空腸壁做一小荷包造一小孔，插入14號(hào)胃管放至回盲部，并將腸管按蠕動(dòng)方向擺順，收緊荷包，將胃管端縫合3針，固定于鄰近腹壁下，預(yù)防造口滲漏，從左上腹截孔引出，固定于腹壁上。

2 結(jié)果

15例中，行小腸系膜固定外排列術(shù)5例，平均手術(shù)時(shí)間為3 h，術(shù)后均有明顯腹脹癥狀，平均排氣時(shí)間為術(shù)后7.5天;小腸內(nèi)支撐排列術(shù)10例，平均手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)后無明顯腹脹，平均排氣時(shí)間為4.2天 ，P均＜0.05。小腸系膜固定外排列術(shù) 5例中，術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎1例，再行手術(shù)探查未見腸破裂，行回腸末端造口，腹腔引流后痊愈;1例術(shù)后3周因腹痛、腹脹并出現(xiàn)腹膜刺激癥，而再次行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)回腸排列轉(zhuǎn)角處發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死，行腸切除、腸吻合術(shù)，術(shù)后痊愈。10例行小腸內(nèi)支撐排列術(shù)者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。術(shù)后均獲隨訪，均無明顯腸黏連和腸梗阻癥狀出現(xiàn)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，小腸外排列術(shù)的主要并發(fā)癥是腸穿孔、腸外瘺和腹腔感染［1］。小腸內(nèi)排列術(shù)又稱小腸內(nèi)支撐術(shù)、無縫合腸排列術(shù)或腔內(nèi)支撐術(shù)。該術(shù)式原是利用 M2 A管作為腸內(nèi)支撐管，經(jīng)順行或逆行插入小腸內(nèi)，并將小腸作盤狀排列。由于支撐管的彈力作用，小腸的排列轉(zhuǎn)角處可形成較大的半弧狀，避免銳角的形成，可使腸管有蠕動(dòng)活動(dòng)的余地，使小腸順序蠕動(dòng)不易發(fā)生扭曲。即使術(shù)后形成腸黏連，也可防止黏連性腸梗阻的發(fā)生。同時(shí)無需用縫針作腸壁或系膜的固定，因此消除了因縫合而引起的腸管和系膜的損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

我們應(yīng)用F14或F16胃管行小腸內(nèi)支撐排列，不僅達(dá)到預(yù)期的效果，而且具有以下優(yōu)點(diǎn):①胃管壁可剪多個(gè)側(cè)孔，術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓吸引對(duì)全小腸的減壓作用，腹脹很少出現(xiàn);② 胃腸減壓管可較早拔除，消除了長(zhǎng)期胃腸減壓帶來的不適;③ 可以經(jīng)胃管滴注流質(zhì)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，相當(dāng)于早期進(jìn)食，同時(shí)由于支撐管的留置，腸內(nèi)容運(yùn)行暢通，不會(huì)形成梗阻;④手術(shù)方法簡(jiǎn)單;⑤費(fèi)用低，適于在基層醫(yī)院開展。

對(duì)內(nèi)支撐管的拔管處理，有時(shí)會(huì)遇到困難，如用暴力拔管，極有可能產(chǎn)生腸套疊［2］。我們建議腸內(nèi)支架管10天后開始逐漸拔出，每天拔出約50～80 cm，約4天拔出。采取多次逐步拔除胃管的方式，遇拔管疼痛時(shí)，暫停止拔管，口服石蠟油，等腸蠕動(dòng)1天后，再次緩慢拔管，可以有效避免疼痛的發(fā)生。對(duì)腹部外科術(shù)后的黏連性腸梗阻，宜選擇小腸排列術(shù)。我們認(rèn)為，應(yīng)用胃管行小腸內(nèi)支撐排列術(shù)，是治療廣泛黏連性腸梗阻的最經(jīng)濟(jì)、方便的有效術(shù)式。

［1］ 任建安，黎介壽.腸排列術(shù)在預(yù)防黏連性腸梗阻中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用外科雜志 ，2000，20:5022.

［2］ 汪建平，詹文華.胃腸外科手術(shù)學(xué)〔M〕.北京:人民大學(xué)出版社 ，2005:6012.