洪淑英

我院從2008年1月～2010年5月采用3DCRT聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞介入化療(tran-catheter arterial chemoembolization，TACE)治療原發(fā)性肝癌患者30例，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2010年5月我科收治原發(fā)性肝癌30例，其中男性22例，女性8例，年齡38～79歲，中位年齡47歲。所有患者均符合以下條件［1］:①經(jīng)B超、CT或MRP檢查及肝動(dòng)脈造影，并結(jié)合腫瘤標(biāo)志物血清甲胎蛋白(AFP)臨床診斷，并經(jīng)肝穿刺活檢病理學(xué)確診。②KPS＞70分。③不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，所有患者均獲得知情同意。④肝功能基本正常，無明顯骨髓抑制，無明顯腎功能損害。⑤無明顯門脈癌栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑥無腹水。⑦腫瘤體積小于7 cm。⑧無TACE和3DCRT禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 肝動(dòng)脈栓塞介入化療 采用Seldinger經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將5F/4F導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影后，將導(dǎo)管超選至肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血?jiǎng)用}，灌入化療藥物及化療性栓塞劑?；熕幬锟蛇x用阿霉素40～50 mg、順鉑 60 ～70 mg、絲裂霉素 10 ～20 mg、5-Fu 1 000 mg、化療性栓塞劑為40%碘化油與絲裂霉素10 mg、阿霉素30 mg混合而成，也可加適量明膠海綿阻塞近端動(dòng)脈，碘化油用量視腫瘤大小而定，一般5～30 ml，伴有靜脈癌栓者禁用碘化油栓塞。

1.2.2 三維適形放射治療 所有患者均在行肝動(dòng)脈灌注化療3～4周后行3DCRT放療。首先患者仰臥位，用真空負(fù)壓袋將患者體位固定，并同時(shí)用膠帶、腹塊固定其腹部，以減少呼吸對(duì)內(nèi)臟移位的影響。雙手交叉上舉置于頭頂，這時(shí)記錄固定體位與治療床處的數(shù)據(jù)，在平靜呼吸下口服造影劑150～200 ml，用CT模擬定位機(jī)開始厚度為5 mm，范圍為病灶上下各8～10 cm的增強(qiáng)螺旋掃描，掃描完成后，將圖像數(shù)據(jù)拷貝到TPS工作站勾畫靶區(qū)，三維重建具體步驟如下:①勾畫患者體表輪廓、重要組織器官及靶區(qū)重建，計(jì)劃靶體積(PTV)在靶體積(CTV)的基礎(chǔ)上向上、下外擴(kuò)1.0～2.0 cm，向左、右外擴(kuò) 0.5 ～1.0 cm，多發(fā)病灶相鄰之間小于2 cm者，按單個(gè)病灶勾畫鼻區(qū)，大于2 cm者分別勾畫靶區(qū)。②三維重建后根據(jù)靶體積、形狀、大小選取等中心，制定適形放射治療計(jì)劃，確定處方劑量及重要組織器官劑量，以PTV幾何中心為射野等中心，一般采用5～6個(gè)適形野，90%等劑量完全覆蓋PTV，重要組織器官如脊髓等受照射劑量均控制在可接受的范圍之內(nèi)。③治療計(jì)劃完成后，在直線加速器上進(jìn)行模擬驗(yàn)證，確保治療參數(shù)無誤后，實(shí)施適形放射治療。④單次劑量1.8～2.0 Gy，每周5次，總劑量 45～55 Gy，放療DT量40 Gy，采用6MV、X線直線加速器進(jìn)行放射治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 近期療效評(píng)價(jià) 全組30例均順利完成放療計(jì)劃，治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查腹部B超、CT、AFP及血、肝功能、腎功能。評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià):病灶完全消退，并維持超過4周為完全緩解(CR)，腫瘤病灶縮小超過50%并維持超過4周為部分緩解(PR)，腫瘤病灶縮小小于50%或增大大于25%，且無新病灶出現(xiàn)為穩(wěn)定(SD)，腫瘤病灶增大大于25%或出現(xiàn)新病灶為病變進(jìn)展(PD)，以(CR+PR)表示近期治療有效。

1.3.2 隨訪 放療結(jié)束后，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、B超、CT、MRT等，評(píng)價(jià)病灶控制情況，肝功能的變化，白細(xì)胞下降情況，以及腫瘤標(biāo)記物升降規(guī)律等。放療結(jié)束后每3個(gè)月隨訪1次，自TACE治療開始之日起隨訪生存期，全組病例隨訪100%，隨訪時(shí)間為4～30個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 療效

全組30例患者均順利完成計(jì)劃，其中完全緩解4例(11%)，部分緩解 21例(70.0%)，無變化 2例(6.7%)，進(jìn)展3 例(10.0%);總有效率為 83.3%。1年存活23 例(76.7%)，2 年存活16 例(53.3%)。

2.2 不良反應(yīng)

全組30例患者治療后均有不同程度發(fā)熱、惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低和腹痛，部分患者出現(xiàn)肝功能損害，一般給予對(duì)癥處理多數(shù)能恢復(fù)正常，并能耐受治療。

3 討論

TACE是目前非手術(shù)切除治療原發(fā)性肝癌的首選方法，但是，原發(fā)性肝癌的血供幾乎全部來自肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈栓塞以后，門靜脈血供的增加和腫瘤側(cè)支循環(huán)的建立，栓塞治療只能使腫瘤中央壞死，對(duì)腫瘤周圍子結(jié)節(jié)的供血小動(dòng)脈不易阻斷，腫瘤周圍區(qū)域仍可見大量殘留細(xì)胞，這樣使肝癌介入術(shù)后易復(fù)發(fā)。單純的TACE治療很難完全終止腫瘤血供和殺滅所有癌細(xì)胞，所以TACE與3DCRT聯(lián)合能互補(bǔ)和協(xié)同殺傷腫瘤癌細(xì)胞，近期療效優(yōu)于單純TACE或3DCRT的治療，且不增加肝臟急性不良反應(yīng)率，是1種比較理想的綜合治療方法。TACE聯(lián)合3DCRT優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①TACE輔加放射治療有助于抑制TACE治療后的殘存癌細(xì)胞，提高局部控制率及遠(yuǎn)期效果。②動(dòng)脈化療使腫瘤細(xì)胞周期同步化，利于放療的殺滅且對(duì)化療藥可能有放射增敏作用。③TACE殺滅大量的癌細(xì)胞，促使殘存的非增殖期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，乏氧細(xì)胞發(fā)生再充氧，有助于減輕放療的負(fù)荷并提高放射敏感性。④部分患者TACE治療后腫瘤明顯縮小，有利于縮小放射野并提高放射劑量，減輕正常肝組織放射損傷，而在肝臟可耐受的范圍內(nèi)放射劑量越高，遠(yuǎn)期療效越好。另外，由于腫瘤周邊小血管較豐富，對(duì)腫瘤的殺傷始于周邊，對(duì)中心部位相對(duì)較弱，而3DCRT恰好彌補(bǔ)了TACE的不足，二者聯(lián)合可提高治療療效。TACE和3DCRT均可損傷肝功能，降低免疫功能，所以在治療過程中應(yīng)用保肝藥物和提高免疫功能的藥物，以減輕放療期間的不良反應(yīng)。總之，采用TACE結(jié)合3DCRT的方法對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量較傳統(tǒng)放療有明顯改善，生存率也得到了明顯提高，綜合上述，TACE聯(lián)合3DCRT是治療不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌的有效方法。

［1］ 楊秉輝，夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華外科雜志，2004，42(1):13.

［2］ 孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:994.