易 波 李其云 饒華民 黃 凱 楊小文 吳亮高 孫楊安

大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致大腸癌患者術(shù)后死亡的主要原因。資料表明大腸癌的復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，高峰為術(shù)后6～12個(gè)月，復(fù)發(fā)后的再手術(shù)治療是提高患者生存率和生存質(zhì)量的重要方法。我院自1999年至今再手術(shù)治療51例復(fù)發(fā)性大腸癌患者，效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例中男性28例，女性23例。年齡28～75歲，中位年齡53歲。第二次手術(shù)距第一次手術(shù)時(shí)間為6～62個(gè)月，平均27個(gè)月。首次手術(shù)后的臨床診斷:盲腸癌1例，升結(jié)腸癌6例，結(jié)腸肝曲癌3例，橫結(jié)腸癌6例，結(jié)腸脾曲癌2例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌5例，直腸癌26例。首次手術(shù)后病理報(bào)告:低分化腺癌21例，中分化腺癌9例，高分化腺癌1例，管狀腺癌6例，乳頭狀腺癌3例，黏液腺癌8例，印戒細(xì)胞癌3例。首次手術(shù)后Dukes分期:A期2例，B期15例，C期28例，D期6例。復(fù)發(fā)時(shí)間:＜1年者17例，1～2年者22例，2～3年者9例，3年以上者3例。本組所有病例初次手術(shù)后，定期復(fù)查或因大便習(xí)慣性狀改變、腸梗阻、腹痛、腹部腫塊等癥狀就診，通過癌胚抗原進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，腹部B超、CT、磁共振、PET、纖維結(jié)腸鏡或氣鋇雙重造影等檢查，確定腫瘤大小、復(fù)發(fā)部位、區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等，以決定手術(shù)方案。

1.2 再次手術(shù)方式

本組經(jīng)手術(shù)探查，共發(fā)現(xiàn)單純肝轉(zhuǎn)移14例(27.6%)，其中7例行轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)區(qū)段切除或肝部分切除加門靜脈置泵化療;7例單純置化療泵。單純吻合口復(fù)發(fā)9例(17.6%)，其中5例系直腸癌Dixon術(shù)后單純吻合口復(fù)發(fā)，其中3例再行Mile’s術(shù)，2例因復(fù)發(fā)灶與盆壁或骶前黏連緊密而僅作橫結(jié)腸造口;右半結(jié)腸切除后單純吻合口復(fù)發(fā)1例，行腸管部分切除術(shù);左半結(jié)腸切除術(shù)后單純吻合口復(fù)發(fā)1例，行Hartmann手術(shù)。直腸癌局部切除術(shù)后原手術(shù)瘢痕局部復(fù)發(fā)2例，行Mile’s術(shù)。腹腔轉(zhuǎn)移12例(23.5%)，均為腹膜、腹腔臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移，行短路手術(shù)、腸造瘺術(shù)5例，7例僅行單純剖腹探查術(shù)。單純腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(11.8%)，4例行腹膜后腫瘤清掃術(shù)，2例行腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)。盆腔復(fù)發(fā)10例(19.6%)，包括卵巢轉(zhuǎn)移3例，膀胱轉(zhuǎn)移1例，陰道轉(zhuǎn)移1例，Mile’s術(shù)后會(huì)陰部瘢痕復(fù)發(fā)2例，盆腔多臟器轉(zhuǎn)移冰凍骨盆3例，3例行雙側(cè)卵巢切除術(shù)，1例行膀胱楔形切除加膀胱造瘺術(shù)，2例行會(huì)陰部腫瘤切除術(shù)，1例行陰道腫瘤切除術(shù)，3例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效

42例(82.3%)獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～5年，平均3.7年。5年生存率為9.8%，3年生存率為21.6%。42例中14例肝轉(zhuǎn)移者存活5年以上者1例，3年以上者1例，1例手術(shù)距今不足3年仍存活，2年內(nèi)死亡2例，1年內(nèi)死亡6例，失訪3例。9例單純吻合口復(fù)發(fā)術(shù)后患者，行Mile’s術(shù)后患者均經(jīng)過不同程度放療，其中存活5年以上者2例，3年以上者3例，1例手術(shù)距今不足3年仍存活，2年內(nèi)死亡1例，1年內(nèi)死亡2例。12例腹腔轉(zhuǎn)移者存活1年以上者1例，因腫瘤進(jìn)展于術(shù)后1年內(nèi)死亡8例，3例失訪。6例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者存活5年以上者1例，2例手術(shù)距今不足3年仍存活;2年內(nèi)死亡1例，失訪2例。10例盆腔復(fù)發(fā)患者，6例術(shù)后經(jīng)不同程度放療，存活5年以上者1例，3年以上者2例，2年內(nèi)死亡2例，1年內(nèi)死亡4例，1例失訪。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡

本組2例切口感染，1例肺部感染，經(jīng)治療均痊愈。無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

Dukes分期是大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一，國外資料顯示，DukesA、B、C期術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10% ～15%，20% ～40%及40% ～60%［1］。本組復(fù)發(fā)的腫瘤多為Dukes B～D期的中晚期大腸癌。原發(fā)腫瘤的分化程度是腫瘤復(fù)發(fā)的另一重要因素。有學(xué)者報(bào)道高分化、中分化、低分化腺癌的復(fù)發(fā)率分別為0、2.8%和6.8%［2］。本組低分化腺癌和黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌占復(fù)發(fā)腫瘤的62.7%。此外，中下段直腸癌由于過分強(qiáng)調(diào)保肛而致遠(yuǎn)側(cè)腸管切除長度不夠，或未作規(guī)范的直腸全系膜切除(TME)和側(cè)方清掃;結(jié)腸癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未改行擴(kuò)大根治術(shù)、清掃主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等，都可導(dǎo)致腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。術(shù)中未遵循無瘤操作，過多鈍性分離、擠壓腫瘤，也是導(dǎo)致腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的醫(yī)源性因素［3］。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷

大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)對患者預(yù)后至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)80%發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，本組2年內(nèi)復(fù)發(fā)病例占76.5%，與報(bào)道接近。復(fù)發(fā)時(shí)的早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為便血、腹痛、便秘等非特異性癥狀，常不引起重視。因此在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪，特別是對那些高危復(fù)發(fā)人群如Dukes B、C期及腫瘤分化程度低的患者均應(yīng)跟蹤隨訪。

3.3 治療

以手術(shù)治療為主的綜合治療仍是目前復(fù)發(fā)性大腸癌的主要治療模式。據(jù)Garcia等［4］報(bào)道，復(fù)發(fā)大腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率為9% ～36%，而不手術(shù)患者3年生存率僅為7%。本組病例包括根治性切除，姑息性切除及置泵化療術(shù)其總體5年生存率為9.8%，3年生存率為21.6%，高于不手術(shù)患者整體生存率。因此，我們認(rèn)為對于復(fù)發(fā)性大腸癌，只要患者全身情況允許，都應(yīng)該積極地尋求手術(shù)治療。

［1］ Weiser MR，Landmann RG，WongWD，etal.Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision〔J〕.Dis Colon Rectum，2005，48(6):1169.

［2］ Bowne WB，Lee B，WongWD，et al.Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection:an analysis of100 cases〔J〕.Dis Colon Rectum，2005，48(5):897.

［3］ 路 平，龐 葵，王舒寶，等.復(fù)發(fā)大腸癌再手術(shù)的臨床分析〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2004，7(24):409.

［4］ Garcia AJ，Cromwell JW，Marra C，et al.Treatment of locall recurrent rectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2001，44(12):1743.