陳 倩 向吉富 彭英霞 王 彬

意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)是指因膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床報道的病例越來越多。本研究通過分析本院病理科診斷的UGC 9例，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討UGC的病理特征及臨床診治方法。

1 資料與方法

收集2007～2010年間吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科診斷的UGC手術(shù)標(biāo)本共9例。患者均為女性，年齡42～74歲，平均年齡51.7歲?；颊呔卸嗄昴懩医Y(jié)石、反復(fù)右上腹疼痛病史。B超檢查2例有膽囊息肉，1例表現(xiàn)為萎縮性膽囊炎。其中7例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例因伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石行開腹手術(shù)(膽囊切除+部分肝臟切除術(shù))。全部標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色及免疫組化Envision法染色，所選抗體為CK7、CK20、EMA和CEA。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

9例膽囊手術(shù)切除標(biāo)本中，3例在膽囊內(nèi)壁可見息肉狀突起，直徑2.2～4.5 cm;6例表現(xiàn)為膽囊壁增厚變硬。1例病變位于膽囊體部，6例在底部，1例位于頸部，1例累及整個膽囊。

2.2 組織學(xué)檢查

9例UGC患者鏡下可見異型腺上皮組成的腺樣、片狀、結(jié)節(jié)狀或單個分布于膽囊壁各層。細胞胞質(zhì)略嗜酸性，核深染。2例為乳頭狀腺癌，4例為高分化腺癌，2例為中分化腺癌，1例為低分化腺癌。1例腫瘤僅限于黏膜層，2例累及固有層，1例累及深肌層，4例累及膽囊漿膜層，1例穿透漿膜層并累及周圍肝組織。

2.3 免疫組化檢測結(jié)果

9例UGC的腫瘤細胞均表達CEA和EMA，其中7例表達CK7，不表達CK20。

2.4 預(yù)后

9例患者均獲得隨訪，隨訪7～40個月，中位隨訪期為26.7個月。接受膽囊癌根治術(shù)和僅行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，均各有1例于1年后死亡。放棄治療的T3期患者于術(shù)后4個月死亡。

3 討論

自1961年Marcial-Rojas等報道以來，UGC逐漸在臨床上得到重視與研究。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，UGC的發(fā)生率占同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)0.2% ～2.9%［1］。經(jīng)統(tǒng)計本院2007～2010年意外膽囊癌平均發(fā)病率為0.29%。膽囊癌早期無特殊癥狀及體征，缺少特異性的腫瘤標(biāo)記物，且大多數(shù)膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石和炎癥，造成膽囊壁增厚，周圍炎性浸潤，膽囊腫大或萎縮，膽囊內(nèi)無膽汁，充滿結(jié)石等病理改變，以致于臨床上早期膽囊癌的診斷率很低［2］。

3.1 發(fā)病相關(guān)因素

膽道腫瘤具有遺傳學(xué)因素，因此對有家族史者應(yīng)提高警惕。膽囊癌的高危因素包括:①年齡較大的人(平均年齡約65歲)，更常見于女性。②膽結(jié)石(直徑大于3 cm，病程達5年以上)。③膽囊息肉(直徑大于1 cm者)。其他輔助致癌因素包括:瓷性膽囊、Mirizzi綜合征、異常膽胰管連接(APBDU)、膽總管囊腫、潰瘍性結(jié)腸炎、家族行腺瘤性息肉、Gardner綜合征和Peutz-Jeghers綜合征［1，3，4］。本組病例中有 7 例患者超過60歲，均為女性，另外2例在病變周圍有腺瘤性息肉結(jié)構(gòu)。9例均有長達5年以上的膽囊結(jié)石病史。

3.2 影像學(xué)及其他輔助檢查

目前，B超仍是膽囊癌早期診斷的有效方法。主要影像學(xué)表現(xiàn)為:膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)位置固定、不伴聲影、不同程度的回聲團塊。同時以肝臟是否受累、周圍淋巴結(jié)腫大的情況以及是否并存結(jié)石等作為輔助診斷依據(jù)［5］。本組病例中6例均有膽囊壁不同程度不均勻增厚，其中有1例伴有突向囊腔中的中等回聲腫塊;1例表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)弱回聲腫塊，可隨體位改變而擺動;另有1例表現(xiàn)為膽囊體積縮小，膽囊體及膽囊底部均可見強回聲斑塊。

對可疑病例應(yīng)結(jié)合CT、MRI檢查。CT平掃表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突出的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影，基底寬窄不等，邊緣清晰，增強掃描有顯著強化的表現(xiàn)。直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為膽囊癌，而＜1 cm者常為膽固醇息肉等良性病變。若膽囊壁局限性不規(guī)則或彌漫性增厚，膽囊壁厚度超過3.5 cm應(yīng)視為異常，增強掃描時明顯強化［6］。另外，經(jīng)內(nèi)鏡超聲掃描(EUS)對膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)及腫瘤深度的判斷有較大作用。血清學(xué)檢查方面有文獻報道CA19-9和CEA的聯(lián)合檢測對膽囊良惡性病變的鑒別有一定意義［7］。

3.3 病理特征

UGC的生長方式多為浸潤型，癌組織向膽囊壁內(nèi)浸潤性生長，表現(xiàn)為膽囊壁增厚，質(zhì)地變硬。少部分表現(xiàn)為癌腫向膽囊腔內(nèi)突起，形成息肉樣或菜花樣的腫物。

75%～90%的UGC為腺癌。鏡下由高或低立方狀上皮到高柱狀上皮形成的異型腺體散在分布于肌層或纖維組織中，腺體輪廓不規(guī)則。高分化者癌細胞呈柱狀，異型性小;低分化者癌組織呈片狀、結(jié)節(jié)狀或索狀，細胞核大深染，異型明顯。本組病例中有1例可見腺癌細胞可沿Rokitansky-Aschoff竇擴展，局灶伴有黏液腺癌分化，向下累及膽囊漿膜層。UCG可表現(xiàn)為其他少見組織學(xué)類型，如黏液腺癌、印戒細胞癌、透明細胞腺癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。膽囊腺癌免疫組化顯示腫瘤組織CK7、EMA、CEA均為陽性，CK20陰性。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非腫瘤性息肉 非腫瘤性息肉包括膽固醇性息肉、增生性/化生性息肉、炎癥性息肉、淋巴組織息肉等，通常體積小，直徑多＜1 cm，質(zhì)地軟。膽固醇性息肉表現(xiàn)為息肉間質(zhì)內(nèi)大量泡沫樣細胞聚集。增生性/化生性息肉大體檢查時常發(fā)現(xiàn)天鵝絨樣的黏膜增厚區(qū)，鏡下可見長而密集的乳頭狀黏膜皺襞被覆單層膽管型柱狀上皮，可伴有胃化生、腸化生。炎癥性息肉的特征性改變是間質(zhì)為慢性炎性肉芽組織。淋巴組織息肉常見于濾泡性膽囊炎的背景上，間質(zhì)由增生的淋巴濾泡組成。

3.4.2 黃色肉芽腫性膽囊炎 約10%的膽囊切除病例大體檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊壁局灶增厚，質(zhì)硬，棕黃色，可伴有潰瘍形成，酷似腫瘤。鏡下可見大量慢性炎細胞、泡沫狀組織細胞和增生的成纖維細胞構(gòu)成的肉芽腫，有時可見蠟樣質(zhì)或膽固醇裂隙。

3.4.3 膽囊腺肌瘤性增生(腺肌瘤病) 部分病例表現(xiàn)為膽囊壁厚度可以達到正常的5倍，黏膜表面呈天鵝絨樣。部分病例表現(xiàn)為膽囊底部的結(jié)節(jié)性病變，切面灰白，無包膜。鏡下表現(xiàn)為穿入膽囊壁的Rokitansky-Aschoff竇伴有平滑肌的增生和肥大，細胞核缺乏非典型性且病變與平滑肌關(guān)系密切。

3.5 治療與預(yù)后

UGC的治療原則與術(shù)前確診的膽囊癌相同，根據(jù)腫瘤的分期采取不同的手術(shù)方式。近年來，有不少文獻針對不同手術(shù)方式對發(fā)現(xiàn)的UGC的療效進行研究，從而探討UGC的規(guī)范化治療方案。對于Tis和T1期UGC，研究表明單純膽囊切除手術(shù)足以，無需再次行根治術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，則應(yīng)切除膽囊頸部及周圍淋巴結(jié)除外Ⅱ期膽囊癌可能［8～10］。但Goetze等認為對T1b期UGC患者行即時的二次根除術(shù)可使腫瘤復(fù)發(fā)率降低約3倍［10］。T2期腫瘤則需要及時將腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)或二次根治術(shù)，行部分肝臟切除和周圍淋巴結(jié)清掃［9］。有學(xué)者認為進一步的根除術(shù)經(jīng)常只是使分期更加準(zhǔn)確，大約4/5的患者在二次手術(shù)后證實沒有腫瘤細胞殘留［8］。Kohya等則根據(jù)腫瘤浸潤至漿膜層血管的深度及水平浸潤的范圍，將T2期UGC細分為微小浸潤組、中等浸潤組和重度浸潤組并對其進行分析，認為微小浸潤組不需要行二次根治術(shù)，而后兩組則需要行部分肝臟切除和周圍淋巴結(jié)清掃［11］。而對T3～T4的病例行擴大切除術(shù)，即在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)、腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈下腔靜脈間淋巴結(jié)的同時行肝中葉、擴大右半肝或肝三葉切除，鄰近臟器如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)加做相應(yīng)的切除術(shù)，甚至加做胰十二指腸切除術(shù)［12］。本組病例中，2例T1期和2例T2期患者前往上級醫(yī)院行根除術(shù)，Tis和其余T1、T2期UGC患者僅行單純膽囊切除術(shù);1例T3期患者放棄治療。

膽囊癌的預(yù)后與腫瘤的分期密切相關(guān)。當(dāng)膽囊癌患者出現(xiàn)明顯癥狀時，多已為晚期，治療效果和預(yù)后很差。UGC由于是在沒有明顯癥狀時發(fā)現(xiàn)的，病理分期整體較術(shù)前確診的膽囊癌早，所以早期根除率高，預(yù)后較術(shù)前確診的膽囊癌好［1］。

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