龔曉昌 李金高 敖 帆 湯軼強

鼻咽癌是我國常見的腫瘤，放射治療是鼻咽癌治療的最有效治療手段。隨著放療技術(shù)的提高，鼻咽癌的5年生存率提高到70%左右，但仍有20%患者復(fù)發(fā)［1］，復(fù)發(fā)時間多在治療后2年內(nèi)，最常見的復(fù)發(fā)部位為:鼻咽腔、顱底區(qū)［2］、頸動脈鞘區(qū)［3］。但顱底區(qū)和頸動脈鞘區(qū)復(fù)發(fā)病灶多難以取得病理診斷支持，CT和常規(guī)MRI檢查無法區(qū)分復(fù)發(fā)病灶和正常組織放療后改變;以往對這部分患者需采用嚴(yán)密隨訪，直至取得鼻咽(頸部)病理診斷支持才可確診，但這樣會造成患者無法得到及時治療，導(dǎo)致二程放療療效下降和放射損傷的加重。如何早期診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)成為放療醫(yī)師面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。我們收集并分析了2007年1月至2008年10月我科收治的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的磁共振彌散掃描圖像，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)病理檢查確診為復(fù)發(fā)的43例鼻咽癌患者，均有常規(guī)鼻咽磁共振平掃+增強掃描+彌散掃描結(jié)果。43例患者中有咽旁、副鼻竇及顱底侵犯者共31例，其中除鼻咽腔外單獨侵犯咽旁間隙10例，單獨侵犯副鼻竇6例，單獨侵犯顱底骨質(zhì)5例，同時侵犯咽旁和顱底骨質(zhì)5例，同時侵犯咽旁和副鼻竇3例，同時侵犯顱底骨質(zhì)和副鼻竇2例。

1.2 方法

磁共振常規(guī)掃描:包括T1平掃和矢狀位掃描，T2抑脂平掃和冠狀位掃描，T1增強平掃、矢狀位、冠狀位掃描。

磁共振彌散掃描:利用GE 1.5T磁共振機采集鼻咽病灶彌散掃描圖像(DWI像)，b值分別取b=0和b=1000，b值差大可以有效地減少血管內(nèi)灌注對ADC值的影響，使測出的ADC值更接近D值，從而準(zhǔn)確反映腫瘤組織的擴散特性。

1.3 腫瘤范圍的評價

以常規(guī)T1掃描呈等信號或稍低信號，增強掃描后輕度或明顯強化，T2掃描呈高信號等作為腫瘤的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 ADC(表觀彌散系數(shù))的計算

在位于復(fù)發(fā)病灶最大處層面勾畫腫瘤區(qū)，利用磁共振自帶的軟件計算各自的ADC值，如DWI顯像未見明顯高信號的復(fù)發(fā)區(qū)域，則參考常規(guī)MRI圖像勾畫腫瘤區(qū);鼻咽病灶取相同層面正常鼻咽黏膜的ADC值與之相對比，鼻咽腔外復(fù)發(fā)病灶A(yù)DC值與相應(yīng)正常組織ADC值比較(一般取對側(cè)正常組織或腫瘤組織旁正常組織，避開骨質(zhì)和血管)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果采用分析軟件包SPSS13.0，采用配對T檢驗和T檢驗。

2 結(jié)果

2.1 彌散圖像(DWI像)與MRI圖像的符合率

以常規(guī)MRI掃描為標(biāo)準(zhǔn)，直觀DWI圖像呈高信號的為相符。鼻咽腔復(fù)發(fā)病灶符合率95.3%(41/43)，咽旁復(fù)發(fā)符合率77.8%(14/18)，顱底復(fù)發(fā)符合率66.7%(8/12)，副鼻竇復(fù)發(fā)符合率45.5%(5/11)，鼻咽腔以外復(fù)發(fā)病灶總符合率65.9%(27/41)，DWI顯像與常規(guī)MRI顯像的總相符率為78.4%(58/74)。

2.2 ADC值測量結(jié)果

鼻咽腔復(fù)發(fā)病灶A(yù)DC均值為1.01×10-3mm2/s，正常鼻咽黏膜ADC均值為1.79×10-3mm2/s，兩者比較有顯著差異(P＜0.01);顱底、副鼻竇、咽旁腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域ADC均值為0.99×10-3mm2/s，對應(yīng)于顱底、副鼻竇、咽旁復(fù)發(fā)區(qū)域的正常組織ADC均值為1.92×10-3mm2/s，兩者比較，P＜0.01。復(fù)發(fā)區(qū)與正常組織ADC均值比較有顯著差異(P＜0.01)。在DWI顯像未強化的16組ADC數(shù)據(jù)中腫瘤區(qū)ADC值基本相等或高于正常組織。

3 討論

鼻咽癌局部復(fù)發(fā)是鼻咽癌治療失敗的主要原因，而部分復(fù)發(fā)鼻咽癌患者可通過二程放療加以根治，早期診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)成為提高二程放療療效和減輕二程放療損失的必要條件。臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病灶位于顱底、咽旁或副鼻竇等區(qū)域，無法取得鼻咽部的病理診斷，通常在這種情況下，患者只能通過CT、磁共振掃描的動態(tài)變化結(jié)合臨床癥狀來確診，甚至因無法確診而得不到治療。這就要求我們找到1種更好、更快的診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)的手段。

磁共振彌散掃描作為功能顯像的1種，改變了傳統(tǒng)影像學(xué)基于解剖組織結(jié)構(gòu)的改變診斷疾病的模式，將影像學(xué)診斷引入到了更微觀的分子水平，是目前唯一能夠在活體無創(chuàng)探測水分子自由擴散運動的影像學(xué)技術(shù)。水分子彌散主要受2個因素影響:生物膜結(jié)構(gòu)的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對水分子的吸附作用。一般認(rèn)為，惡性程度越高的細(xì)胞繁殖越旺盛，密度越高，生物膜結(jié)構(gòu)對水分子彌散的限制越明顯，ADC值越低;而隨著抗腫瘤治療后，腫瘤細(xì)胞數(shù)目的減少和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞，對水分子彌散的限制減輕，ADC值升高。

大量的研究表明在腦瘤中磁共振彌散掃描在鑒別腫瘤惡性程度高低、對抗腫瘤治療的敏感程度方面有著巨大的優(yōu)勢。文獻報道表明［4］:低級星形細(xì)胞瘤瘤體的ADC值明顯高于高級星形細(xì)胞瘤;星形細(xì)胞瘤瘤體的ADC值與腫瘤的惡性度存在顯著負(fù)相關(guān)，且ADC值與細(xì)胞密度的相關(guān)性很好。在前列腺癌的動物試驗中［5］，彌散成像隨著腫瘤的進展和控制發(fā)生動態(tài)變化，表明彌散掃描可以成為評估腫瘤對治療反應(yīng)的良好的生物標(biāo)記。直腸癌的研究表明［6］:治療前的腫瘤ADC值與化療或放化療后腫瘤體積縮小程度成明顯負(fù)相關(guān)，提示ADC值越低的腫瘤有越高的放化療敏感性。

在鑒別腫瘤復(fù)發(fā)方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在放化療后的頭頸部腫瘤的研究中［7］，經(jīng)術(shù)后病理證實的復(fù)發(fā)病灶在術(shù)前的彌散掃描中，ADC值要明顯小于經(jīng)過放療后的正常組織，有顯著性差異，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 94.6%，95.9%，95.5%;表明彌散掃描在鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和放療后的正常組織方面有巨大的優(yōu)越性。我們的研究結(jié)果也證實了在診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)上，磁共振彌散掃描也具有良好的應(yīng)用前景:鼻咽癌復(fù)發(fā)區(qū)域ADC值是明顯低于正常組織的，甚至不需測量ADC值，從直觀DWI顯像就可看到明顯的差異。但是，我們也注意到DWI顯像、ADC值與常規(guī)MRI顯像的不相符率達21.6%(16/74)，究竟是什么原因造成這種差異呢?我們認(rèn)為有以下幾種可能性:①放療后咽旁軟組織、顱底骨質(zhì)、副鼻竇等區(qū)域常出現(xiàn)放射損傷，伴發(fā)壞死、水腫等改變，常規(guī)MRI掃描顯示異常信號，可能會誤判為腫瘤復(fù)發(fā);也就是說，常規(guī)MRI掃描可能會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，從本研究的鼻咽腔復(fù)發(fā)病灶符合率(95.3%)明顯高于鼻咽腔以外復(fù)發(fā)病灶總符合率(65.9%)可以看出這一點。②ADC值的測量受骨質(zhì)、血管、壞死、水腫的影響較大，當(dāng)靠近這些區(qū)域取點測量ADC值時，常常會出現(xiàn)較大的誤差。我們在ADC測量過程中深刻體會到這一點，靠近骨質(zhì)、血管和副鼻竇炎癥時，ADC值變化非常大，從某種程度上說，靠近以上這些區(qū)域的ADC值并不可靠。③彌散掃描圖像空間分辨率低，這對我們準(zhǔn)確勾畫腫瘤區(qū)帶來了很大的困難。

綜上所述，我們認(rèn)為在判斷復(fù)發(fā)鼻咽癌病灶范圍上，磁共振彌散掃描較常規(guī)磁共振掃描更為準(zhǔn)確，雖然磁共振彌散掃描在實際運用過程中會遇到各種各樣的問題，也有著一些缺陷，但不可否認(rèn)作為功能顯像的1種，彌散掃描將為復(fù)發(fā)鼻咽癌的診斷提供了1個強有力的手段。

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