鐘陸行 熊建萍 張 凌 陳文艷 詹正宇 田秋紅

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，對于術(shù)后分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者，術(shù)后放療和化療是其主要的治療方法。我們采用化療加放療或同期放化療治療直腸癌術(shù)后患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月至2010年3月我科收治直腸癌術(shù)后的患者67例，其中男性39例，女性28例，年齡24～76歲，中位年齡49歲。腺癌61例，印戒細(xì)胞癌2例，管狀腺癌3例，黏液腺癌1例。按2002年AJCC結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后病理分期:ⅡA期21例，ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期31例，ⅢC期7例。

1.2 治療方法

67例患者在直腸癌根治術(shù)后3～4周開始接受化療，方案采用改良的FOLFOX4方案:奧沙利鉑85 mg/m2，第1天，亞葉酸鈣200 mg/(m2·d)，第1 ～3 天，5-氟尿嘧啶2 600 mg/m2，持續(xù)靜脈注射46 h。每2周重復(fù)用藥。4次化療后行盆腔放療。36例行單純放療，31例患者行同期放化療。放療采用俯臥位，利用腹部有孔真空墊體模固定，螺旋CT采集圖像，用Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，照射范圍包括腫瘤瘤床、骶前軟組織、骼內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰手術(shù)瘢痕。放療設(shè)備為醫(yī)科達(dá)加速器，采用6 MV或者10 MV的X線進(jìn)行放療，給予全盆腔劑量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/d，5 d/W。部分患者腫瘤床推量 5.4～10 Gy/3～5次。同期放化療者從放療第1天開始給予卡培他濱，2次/天，每次825 mg/m2，用至放療結(jié)束。放療結(jié)束后再用原化療方案化療4次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況

67例中有66例完成了放療，1例放療同期服用卡培他濱的患者因腹瀉退出治療。

2.2 療效

隨訪時(shí)間為6～61個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月，已有7例患者死亡，其中同期放化療者中死亡4例(4/30)，單純放療者中死亡3例(3/36)，兩組比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期放化療者中有1例盆腔復(fù)發(fā)，1例肝轉(zhuǎn)移。單純放療者中有1例盆腔復(fù)發(fā)，2例肝轉(zhuǎn)移和1例肺轉(zhuǎn)移。

2.3 近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)

按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)近期毒性主要有腹瀉和白細(xì)胞下降。其中同期放化療者中Ⅱ～Ⅲ級(jí)腹瀉有7例，Ⅲ～Ⅵ度白細(xì)胞下降8例，單純放療者中Ⅱ～Ⅲ級(jí)腹瀉有4例，Ⅲ～Ⅵ度白細(xì)胞下降3例。兩組急性毒性比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)期毒性在同期放化療者中有陰道出血1例，腸梗阻1例，肛門狹窄1例。在單純放化療者中有腸梗阻1例，雙下肢發(fā)麻1例。

3 討論

同為大腸癌的直腸癌，術(shù)后治療與結(jié)腸癌的術(shù)后治療明顯不同，結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低，治療一般以化療為主。由于直腸與盆腔結(jié)構(gòu)和臟器間的間隙小，難以獲得較寬的外科手術(shù)邊界，且部分直腸無漿膜包裹，直腸癌根治術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，且T分期越高復(fù)發(fā)率越高;N分期越高，復(fù)發(fā)率越高:T1～2N0為8% ～15%，T3～4N0為 16% ～53%，N+為 34% ～65%［1］。目前主張 T3～4N0M0或任何 TN+M0，即Ⅱ期和Ⅲ期患者，應(yīng)行直腸癌術(shù)后盆腔放療。Stephen等［2］報(bào)道直腸癌術(shù)后采用以5-氟尿嘧啶為主的同期放化療，中位隨訪5.7年顯示，5-氟尿嘧啶靜脈推注加持續(xù)靜脈注射組、單純持續(xù)靜脈注射組和單純靜脈推注組局部失敗率分別為8%、4.6%和7%。3組的3年無病生存和總生存未發(fā)現(xiàn)差異，3～4級(jí)血液學(xué)毒性在單純持續(xù)靜脈注射組為4%、靜脈推注加持續(xù)靜脈注射組49%、單純靜脈推注組55%。Cafiero等［3］報(bào)道直腸癌術(shù)后單純放療，中位隨訪58.1個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率為9.2%，術(shù)后單純放療和術(shù)后放療加化療兩者在總生存和無病生存方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

本組結(jié)果同期放化療者中1例盆腔復(fù)發(fā)(1/30)，1例肝轉(zhuǎn)移。單純放療者中有1例盆腔復(fù)發(fā)(1/36)，2例肝轉(zhuǎn)移和1例肺轉(zhuǎn)移。結(jié)果表明，直腸癌根治術(shù)后放療，降低了局部復(fù)發(fā)，但對控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移效果似乎不佳。然而Huh等［4］報(bào)道直腸癌術(shù)后放療加化療和單純化療比較，兩者的估計(jì)5年局部無復(fù)發(fā)生存率分別為92%和86%，無病生存率分別為55%和57%，，總生存率分別為63%和68%，均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前對于盆腔放療到底能否提高生存率仍有很大爭論，需進(jìn)一步研究。

關(guān)于同期放化療時(shí)化療藥物的選擇，Tepper等［5］認(rèn)為，以5-FU為主的聯(lián)合方案并不優(yōu)于單用5-FU，還指出持續(xù)靜脈使用5-氟尿嘧啶要較靜脈推注的效果更優(yōu)?？诜?-氟尿嘧啶的前體藥卡培他濱具有與持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶相類似的作用，但用藥方法明顯簡便于5-氟尿嘧啶。Souglakos等［6］采用劑量爬坡方法確定了卡培他濱在直腸癌術(shù)后同期放化療時(shí)適宜劑量為1600 mg/天，主要的不良反應(yīng)有腹瀉、皮膚毒性和手足綜合征。Prajnan等［7］在直腸癌放療時(shí)一組患者采用卡培他濱同期放化療，另一組對照研究的患者采用5-氟尿嘧啶持續(xù)靜脈注射同期放化療，結(jié)果兩組的病理完全緩解率、局部控制率、遠(yuǎn)處控制率以及總生存率和3、4級(jí)毒性等方面的差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于卡培他濱為口服藥，用藥方面要方便于5-氟尿嘧啶的靜脈用藥，因而直腸癌的同期放化療中使用卡培他濱將會(huì)越來越普遍。Krishnan等［8］在直腸癌放療時(shí)一組患者采用卡培他濱825 mg/m2，每天2次口服，持續(xù)至放療結(jié)束，認(rèn)為該方案有較好的耐受性和方便性，療效與靜脈持續(xù)使用5-氟尿嘧啶的療效相當(dāng)，主要的毒性為皮炎和腹瀉。本組資料也表明放療時(shí)的近期毒性主要是腹瀉，另外還有白細(xì)胞降低，本組同期放化療患者腹瀉和白細(xì)胞下降要多見于單純放療者，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，我們認(rèn)為直腸癌術(shù)后放療降低了局部復(fù)發(fā)，采用卡培他濱同期放化療患者可以耐受。本研究表明直腸癌術(shù)后同期放化療較單純放療有降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的趨勢。在患者的隨診中應(yīng)注意遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，特別要重視對肝和肺部的檢查。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，胡逸民.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:855.

［2］Stephen R Smalley，Jacqueline K Benedetti，Stephen K Williamson，et al.Phase Ⅲ trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer:GI INT 0144〔J〕.Journal of Clinical Oncology，2006，24(22):3542.

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［4］Huh JW，Lim SW，Kim HR，et al.Effects of postoperative adjuvant radiotherapy on recurrence and survival in stageⅢrectal cancer〔J〕.J Gastrointest Surg，2011，15(6):963.

［5］Tepper JE，O＇Connell M，Niedzwiecki D，et al.Adjuvant therapy in rectal cancer:analysis of stage，sex，and local control--final report of intergroup 0114〔J〕.J Clin Oncol，2002，20(7):1744.

［6］Souglakos J，Androulakis N，Mavroudis D，et al.Multicenter dose-finding study of concurrent capecitabine and radiotherapy as adjuvant treatment for operable rectal cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56(5):1284.

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［8］Krishnan S，Janjan NA，Skibber JM.et al.PhaseⅡ study of capecitabine(Xeloda)and concomitant boost radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66(3):762.