宋秋蔚

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

手術(shù)室作為醫(yī)院的重要救治場(chǎng)所,具有涉及面廣、人員流動(dòng)性大、工作節(jié)奏快,同時(shí)患者病情復(fù)雜,意外情況發(fā)生較多等特點(diǎn)。其中,作為手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員,經(jīng)常與手術(shù)縫針、刀剪和注射器等銳利器械接觸,極易發(fā)生各種傷害。以及接觸各種傳染病患者和各種消毒劑的廣泛應(yīng)用,危害手術(shù)室人員身體健康的因素日益增多。同時(shí),手術(shù)室是護(hù)理專業(yè)學(xué)生見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)的重要基地,目前學(xué)生普遍存在職業(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏,防護(hù)意識(shí)淡薄等問(wèn)題。因而加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育,提高其職業(yè)防護(hù)意識(shí)是手術(shù)室?guī)Ы坦ぷ髦械闹匾獌?nèi)容,現(xiàn)將手術(shù)室護(hù)士職業(yè)防護(hù)教育的研究進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)室護(hù)生面臨的職業(yè)危害

1991年美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局 (OSHA)制定法規(guī),要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播性微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)保護(hù),各種防護(hù)措施被大量推薦[1]。在隨后的十幾年中,包括美國(guó)在內(nèi)的幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的護(hù)理及醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)將針刺傷等的職業(yè)安全防護(hù)教育和“普遍預(yù)防”、“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的策略納入課程設(shè)置中。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防又稱為雙向預(yù)防,是認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物和排泄物均具有傳染性必須進(jìn)行隔離。接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施,不論是否有明顯血液或是否接觸非完整的皮膚黏膜接觸。以預(yù)防疾病傳至醫(yī)務(wù)人員,又要預(yù)防醫(yī)務(wù)人員傳至患者[2]。

1.1 銳器刺傷 銳器刺傷是醫(yī)護(hù)人員最常見(jiàn)的一種職業(yè)性傷害,國(guó)外約 26.9%的手術(shù)室工作人員被銳器刺傷過(guò)[3]。在損傷物中,以針刺傷為最多見(jiàn),占 43%,尤其是手術(shù)縫針的刺傷,其次是刀割傷,占 30%、安瓿割傷和其他利器的損傷,占 27%[4]。手術(shù)室護(hù)生由于操作不熟練,缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及防護(hù)知識(shí),手術(shù)時(shí)心理緊張,實(shí)習(xí)中發(fā)生銳器刺傷的危險(xiǎn)性可能會(huì)更大。彭凌等[5]通過(guò)對(duì) 66例銳器刺傷案例的回顧性研究表明,護(hù)生和低年資護(hù)士銳器刺傷的發(fā)生率較高,占總數(shù)的將近 2/3。手術(shù)過(guò)程中,銳器刺傷多發(fā)生在傳遞器械,尤其當(dāng)傳遞或接取手術(shù)刀方法錯(cuò)誤時(shí)極易誤傷自己或他人;同時(shí),給手術(shù)縫針穿線、整理注射器、將針頭套回針帽等操作時(shí)發(fā)生刺傷者也很常見(jiàn)。WHO在對(duì)于針刺傷的預(yù)防里特別強(qiáng)調(diào),不要把針帽套回被污染的針頭,更不要折彎。應(yīng)盡快、準(zhǔn)確地將用后的針筒連針頭丟棄在專用特制標(biāo)志鮮明的容器中。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,傳遞手術(shù)刀、縫針時(shí)可放慢速度或者將刀、縫合針?lè)旁趶澅P(pán)中傳遞,避免刺傷。一旦被刺傷立即作如下處理:立即擠血加清水沖洗加碘伏消毒,查患者檢驗(yàn)報(bào)告單,必要時(shí)注射乙型肝炎疫苗,并通知醫(yī)院感染科備案。

1.2 生物性危害 手術(shù)室存在的生物性危害有病原微生物、細(xì)菌和病毒等,而病毒引起的感染最常見(jiàn)。護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)過(guò)程中直接或間接接觸到患者的血液、體液和可能攜帶有細(xì)菌、病毒的病理標(biāo)本等的概率較大,有感染血源性疾病的潛在危險(xiǎn),其中常見(jiàn)的有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和人類免疫缺陷綜合征等。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心估測(cè),每年因?yàn)橹苯咏佑|或間接接觸感染乙型肝炎而導(dǎo)致死亡的健康醫(yī)療工作人員約有200～300名,最常見(jiàn)的感染途徑是在有創(chuàng)操作中因經(jīng)皮暴露造成血液感染[6]。護(hù)生由于操作不當(dāng)或未戴手套接觸患者血液、體液后不按要求洗手,均可能造成皮膚或黏膜的污染或經(jīng)呼吸道經(jīng)空氣傳播致感染。

1.3 化學(xué)性危害 接觸有害化學(xué)物質(zhì)的途徑有:吸入、皮膚吸收、攝取及灑濺 4種。甲醛、煤酚皂和戊二醛等手術(shù)室常用的揮發(fā)性化學(xué)滅菌劑,用于消毒、浸泡標(biāo)本及器械消毒等,均為刺激性物質(zhì),對(duì)皮膚黏膜、上呼吸道有刺激作用[7]。例如,浸泡病理標(biāo)本的防腐劑(如甲醛)具有極強(qiáng)的揮發(fā)性,通過(guò)人體呼吸道及皮膚接觸引發(fā)皮炎、哮喘等,還會(huì)對(duì)眼睛產(chǎn)生刺激。長(zhǎng)期接觸會(huì)引起女性月經(jīng)紊亂、妊娠綜合征、慢性呼吸道疾病等。

1.4 物理性危害 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,各種先進(jìn)的儀器設(shè)備在手術(shù)中的應(yīng)用日益普遍,如高頻電刀、電動(dòng)吸引器、電煮鍋、電子消毒鍋、顯微鏡、麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等。在手術(shù)室封閉的環(huán)境中,臭氧和紫外線、各種麻醉廢氣,電刀、電凝產(chǎn)生的煙霧微粒等,都會(huì)對(duì)人體造成一定的損害。對(duì)于手術(shù)室工作人員,長(zhǎng)期小劑量接受輻射,不僅會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤,而且影響女性的生育能力,導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、死胎等[8]。鄧蘭芹等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),83.33%的工作人員在手術(shù)間拍 X線片時(shí)不穿鉛衣,嫌穿鉛衣不方便,怕影響手術(shù)配合。此外,手術(shù)室的噪音也會(huì)對(duì)人體造成不良影響,包括:電動(dòng)吸引器、電鉆、器械車輪摩擦、金屬門(mén)窗開(kāi)關(guān)、心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的聲音和玻璃瓶皿的碰撞等。噪音不僅對(duì)人體聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)有明顯損傷,對(duì)心血管系統(tǒng)同樣具有損害作用,使血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)刺激的敏感性增加,使血管收縮導(dǎo)致血壓升高[10]。

2 手術(shù)室護(hù)生實(shí)習(xí)職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀

2.1.1 自我防護(hù)知識(shí)缺乏 唐曉蕓等[11]對(duì) 108名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),完全知道洗手程序的護(hù)生占33.33%;知道去除一次性手套后仍須洗手原因的占30.56%;而對(duì)針刺傷后會(huì)感染哪些疾病的知曉率僅為11.11%;對(duì)于針刺傷后應(yīng)該作何處理的知曉率僅為16.67%。造成此種局面有很大一部分原因是關(guān)于防護(hù)知識(shí)的正規(guī)教育太少,為避免護(hù)生職業(yè)感染的危險(xiǎn),對(duì)她們進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)非常必要。毛秀英等[12]調(diào)查顯示,國(guó)內(nèi) 26所護(hù)士學(xué)?；?qū)W院均未開(kāi)設(shè)職業(yè)防護(hù)課程,也沒(méi)有相應(yīng)的教材。職業(yè)防護(hù)教育的缺乏,是造成了護(hù)生自我防護(hù)意識(shí)淡薄和防護(hù)知識(shí)水平較低的原因。目前,防護(hù)知識(shí)缺乏在護(hù)生中普遍存在,如接觸患者和污物前不戴手套,接觸患者或污物后不洗手,被刀或針刺傷后不能正確處理傷口等。同時(shí),護(hù)生實(shí)習(xí)期間對(duì)手術(shù)室中的一些無(wú)形傷害、慢性傷害等也缺乏合理科學(xué)的認(rèn)識(shí)。

2.1.2 護(hù)生的緊張心理容易導(dǎo)致意外損傷 手術(shù)室的專業(yè)性和動(dòng)手操作性很強(qiáng),工作模式與普通病房區(qū)別很大,護(hù)生到手術(shù)室實(shí)習(xí)面對(duì)的是各種種類的手術(shù)、繁雜的器械、復(fù)雜高端的儀器設(shè)備等。因此,護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)后存在不同程度的不安、緊張,甚至是焦慮。另外,自我防護(hù)知識(shí)的缺乏,導(dǎo)致操作時(shí)手忙腳亂、無(wú)所適從的現(xiàn)象,極易發(fā)生意外傷害,如安瓿割傷,傳遞器械時(shí)扎傷,回套注射器針頭時(shí)刺傷等。

2.1.3 缺乏有效的防護(hù)措施 防護(hù)條件差、設(shè)備嚴(yán)重缺乏是我國(guó)手術(shù)室面臨的主要問(wèn)題。受我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件限制,手術(shù)室的各種防護(hù)設(shè)備和用具嚴(yán)重缺乏。例如,防輻射的鉛衣數(shù)量不夠,無(wú)劑量監(jiān)測(cè)設(shè)備,使用戊二醛時(shí)通風(fēng)設(shè)備不符合要求,無(wú)過(guò)濾罩或通風(fēng)柜。此外,有些護(hù)生對(duì)洗手沒(méi)有很好按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。王紅紅[13]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有48.8%的護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)未接種乙型病毒性肝炎疫苗。

3 國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育

如何使學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就能掌握有關(guān)職業(yè)防護(hù)知識(shí),并具有較強(qiáng)的防護(hù)意識(shí)和基本防護(hù)技能,應(yīng)引起護(hù)理教育者、護(hù)理管理者及護(hù)理教材編寫(xiě)者的重視。郭子君等[14]研究顯示,進(jìn)行防護(hù)教育能使手術(shù)室護(hù)士的針刺傷發(fā)生率從 54.2%下降至 4.8%,銳器傷上報(bào)率從 3.1%上升至 80.0%。由此可以看出,手術(shù)室的帶教老師在教授手術(shù)室相關(guān)護(hù)理操作技能的同時(shí),必須高度重視護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育,努力提高護(hù)生的自我防護(hù)意識(shí)和防護(hù)能力。使護(hù)生在嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程的同時(shí)做好自我保護(hù),順利完成實(shí)習(xí)任務(wù),保證護(hù)生的身心健康,同時(shí),也為護(hù)生在以后的工作生涯中自覺(jué)執(zhí)行職業(yè)防護(hù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.1 帶教老師的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn) 練雪萍等[15]提出,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帶教老師職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)力度。首先,手術(shù)室全體帶教老師必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn),每周有1～2 h相關(guān)理論知識(shí)的講課,并規(guī)定所有帶教老師必須完成 4學(xué)時(shí)的手術(shù)職業(yè)防護(hù)理論課程。其次,固定 1名主管護(hù)師和 1名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室前3 d的職業(yè)防護(hù)強(qiáng)化培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)入手術(shù)間實(shí)習(xí)后,實(shí)行一對(duì)一帶教。

3.2 護(hù)生的職業(yè)防護(hù)管理 除了要加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)安全教育和崗前培訓(xùn)之外,在實(shí)習(xí)期間的現(xiàn)場(chǎng)演示指導(dǎo)和監(jiān)督必不可少。手術(shù)室?guī)Ы汤蠋熢谧o(hù)生實(shí)習(xí)前現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及示范的內(nèi)容有刀片的拆卸,縫針等銳器的安全傳遞,銳利器械的恰當(dāng)清洗,安瓿的正確切割及打開(kāi)方法等。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)生穿針引線、銳利器械遞接方式進(jìn)行訓(xùn)練,術(shù)中嚴(yán)禁用手直接接針,銳利器械應(yīng)避免手與手的傳遞;告知護(hù)生銳利器械不要與其他器械混放;避免徒手直接處理破裂的玻璃等。通過(guò)老師進(jìn)行技能演示和學(xué)生反復(fù)練習(xí),有助于提高其技術(shù)的熟練程度及防護(hù)技能,在實(shí)習(xí)過(guò)程中逐步樹(shù)立自我保護(hù)意識(shí),積極預(yù)防,避免皮膚黏膜損傷,同時(shí)增強(qiáng)他們的工作信心。

4 國(guó)外手術(shù)室護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育

在新加坡,手術(shù)間和刷手間貼有關(guān)于“自我防護(hù)”的知識(shí)圖片,如“X線透視機(jī)的輻射范圍”、“如何使用鉛衣才能保護(hù)你自己”等,隨時(shí)提醒手術(shù)室護(hù)士強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)[16]。在英國(guó),降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)危險(xiǎn)的有效措施有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高、銳器使用時(shí)的正確操作、安全器具的強(qiáng)制性使用及相關(guān)法規(guī)的支持等[17]。安全器具是一種設(shè)有安全功能裝置的注射器或其他銳器,被用來(lái)降低使用銳器時(shí)所造成針頭扎傷或其他銳器傷的危險(xiǎn)。而每一位操作者要按安全程序使用銳器和強(qiáng)制性使用安全器具。

5 小結(jié)

增強(qiáng)護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí),使護(hù)理專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就能掌握有關(guān)職業(yè)防護(hù)知識(shí),并具有較強(qiáng)的防護(hù)意識(shí)和基本防護(hù)技能,是減少職業(yè)傷害的重要保證。

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