中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院臨床評(píng)價(jià)中心（100053）胡鏡清

近年來，隨著注冊(cè)要求的逐步提高，臨床試驗(yàn)質(zhì)量監(jiān)管力度的進(jìn)一步加大，我國醫(yī)療器械注冊(cè)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量和水平都有顯著的提高。與臨床需求相比，醫(yī)療器械的研發(fā)速度和技術(shù)水平仍不盡如人意，醫(yī)療器械市場(chǎng)被進(jìn)口產(chǎn)品統(tǒng)治的局面無根本性改變[1]。作為我國極具特色的中醫(yī)醫(yī)療器械，發(fā)展速度也不能令人滿意。特別是創(chuàng)新性強(qiáng)和科技含量高的中醫(yī)醫(yī)療器械鮮有問世，無法滿足臨床診療需求。在此，我們回顧近年來開展中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要分析當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中存在的主要問題，并提出其解決策略。

1 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中的主要問題

1.1 申辦者對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)意義缺乏科學(xué)認(rèn)知。作為中醫(yī)醫(yī)療器械研發(fā)的主導(dǎo)者，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的負(fù)責(zé)人以及產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)部門人員，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)意義缺乏足夠的科學(xué)認(rèn)知。經(jīng)過二十余年的努力，我國新藥研發(fā)的投入大幅度提高，特別是企業(yè)負(fù)責(zé)人已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到新產(chǎn)品研發(fā)的重要性，高度認(rèn)同開展高質(zhì)量和高水平的臨床試驗(yàn)對(duì)于新產(chǎn)品研發(fā)的重要性。而當(dāng)我們與醫(yī)療器械的研發(fā)申辦者接觸時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)他們對(duì)于醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的了解非常有限，對(duì)于不斷提高的臨床試驗(yàn)的技術(shù)要求和質(zhì)量要求幾乎一無所知。例如：他們不知道什么是臨床試用，什么是臨床驗(yàn)證，各自臨床試驗(yàn)的技術(shù)要求有什么不同，臨床試驗(yàn)中為什么要進(jìn)行病例隨機(jī)分配和設(shè)立對(duì)照研究。有時(shí)候，一些申辦者對(duì)臨床研究的質(zhì)量和技術(shù)要求還存在誤解，甚至抱有抵觸的情緒，認(rèn)為在中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)中不應(yīng)采用現(xiàn)代科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。其實(shí)，科學(xué)設(shè)計(jì)和高質(zhì)量實(shí)施臨床試驗(yàn)，與突出中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)特色是不矛盾的。當(dāng)今所倡導(dǎo)的臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范（Good Clinical Practice, GCP）所強(qiáng)調(diào)的質(zhì)量保證和尊重倫理的原則，應(yīng)該是所有與人體相關(guān)的臨床研究應(yīng)遵守的共同準(zhǔn)則。醫(yī)療器械特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)實(shí)施隨機(jī)盲法很困難，但這不是GCP要求本身的錯(cuò)誤，只是我們臨床試驗(yàn)隨機(jī)盲法的方法學(xué)研究還不能夠滿足臨床研究的需求。當(dāng)然，大多數(shù)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家規(guī)模較小，研發(fā)投入少，也是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問題。主觀認(rèn)識(shí)的偏失和客觀資金投入不足導(dǎo)致開展高質(zhì)量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究缺乏原動(dòng)力。

1.2 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)學(xué)科應(yīng)用基礎(chǔ)研究薄弱。中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)有賴于中醫(yī)基礎(chǔ)研究的積累，臨床試驗(yàn)水平的提高也離不開中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)相關(guān)研究體系的完善。目前，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)學(xué)科應(yīng)用基礎(chǔ)研究積累薄弱，是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量和水平的重要原因之一。如：舌診、脈診病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究不足，經(jīng)絡(luò)和穴位的生物學(xué)基礎(chǔ)及其臟腑生理病理關(guān)聯(lián)的機(jī)理不甚明確，經(jīng)絡(luò)診斷的本質(zhì)及其臨床意義研究不夠深入等，都嚴(yán)重制約了中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)。另一方面，缺乏適合中醫(yī)辨證論治臨床診療模式的科學(xué)評(píng)價(jià)方法也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量的因素。如：中醫(yī)針灸的對(duì)照、醫(yī)療器械的盲法實(shí)施等問題，都是臨床評(píng)價(jià)領(lǐng)域尚未攻克的難題。

1.3 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范尚待完善。在中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的過程中，技術(shù)規(guī)范要求不完善也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量和水平的重要因素。《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》（局令第5號(hào)）[2]的頒布實(shí)施，對(duì)于提高包括中醫(yī)醫(yī)療器械在內(nèi)的所有醫(yī)療器械臨床研究規(guī)范化水平起到了非常顯著的作用。但因其規(guī)范的層次較高，不可能完全解決許多實(shí)際操作層面的技術(shù)問題。一方面，中醫(yī)行業(yè)內(nèi)一些名詞術(shù)語、定義、基本原理、診療標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一；另一方面，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的技術(shù)要求在短時(shí)間內(nèi)難以細(xì)化和規(guī)范化，以致研究人員無法可依、無章可循。例如：適應(yīng)癥的劃分、病種的選擇、樣本數(shù)量的要求、處理因素（干預(yù)措施）的標(biāo)準(zhǔn)化操作、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等許多問題尚無共識(shí)。由于中醫(yī)醫(yī)療器械涉及面比中藥新藥還要廣得多，面臨的臨床試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范問題也要復(fù)雜得多，短期內(nèi)很難解決。

1.4 中醫(yī)醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員水平有待提高。與藥物研究相比，我國醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員數(shù)量少，水平也不高。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究主要由來自企業(yè)的技術(shù)人員和來自醫(yī)院的臨床醫(yī)師承擔(dān)。由于大多數(shù)來自企業(yè)的研究人員是理工科專業(yè)，他們不熟悉中醫(yī)藥；而大多數(shù)臨床醫(yī)師與醫(yī)療器械研發(fā)接觸又較少，開展臨床研究的經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的方法學(xué)不熟悉，難以滿足開展高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療器械臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的需要。如果說，我們的臨床研究人員已經(jīng)基本掌握了新藥臨床研究要求的話，對(duì)于醫(yī)療器械則是剛剛開始起步，許多方面亟待加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

2 提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量和水平的策略

2.1 通過培訓(xùn)和項(xiàng)目咨詢論證等形式逐步提高申辦者對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)意義的科學(xué)認(rèn)知水平。正如前面所說，醫(yī)療器械研發(fā)企業(yè)對(duì)于研發(fā)的投入以及對(duì)開展高質(zhì)量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的科學(xué)認(rèn)知，是提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究質(zhì)量和水平的原動(dòng)力。必須加大醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，逐步提高大家的認(rèn)識(shí)水平和基礎(chǔ)知識(shí)，這是治本的關(guān)鍵。新藥研究水平的快速提高，是與從業(yè)人員新藥及GCP相關(guān)知識(shí)的廣泛培訓(xùn)分不開的。無論是國家層面還是研究機(jī)構(gòu)，與新藥研究專題培訓(xùn)相比，目前有關(guān)醫(yī)療器械的培訓(xùn)就顯得太少了。這其中，應(yīng)考慮采取切實(shí)可行的措施來實(shí)施醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)知識(shí)的培訓(xùn)，如設(shè)立專門的醫(yī)療器械臨床研究培訓(xùn)中心，增加開辦各類形式培訓(xùn)班的密度，開展不同層次的專題培訓(xùn)，引進(jìn)研發(fā)水平較高的國外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行專題講授，對(duì)醫(yī)療器械研發(fā)人員提出培訓(xùn)合格資質(zhì)要求等。此外，鼓勵(lì)企業(yè)就醫(yī)療器械的具體項(xiàng)目開展專家咨詢論證，以醫(yī)療器械實(shí)例的研發(fā)過程引導(dǎo)提高企業(yè)和行業(yè)內(nèi)的開發(fā)水平。

2.2 從需求出發(fā)推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)應(yīng)用基礎(chǔ)研究。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范的完善是一個(gè)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程。我們應(yīng)該聯(lián)系行業(yè)內(nèi)外，先易后難分步驟逐漸加以解決完善。例如，北京市醫(yī)療器械評(píng)審專家委員會(huì)廣泛提倡和實(shí)行的在核心專家組之外再發(fā)展一批外圍專家，建立分支“衛(wèi)星”組[3]等。這一機(jī)制是一種體制上的創(chuàng)新，應(yīng)大力提倡，對(duì)于應(yīng)用基礎(chǔ)研究薄弱的中醫(yī)醫(yī)療器械尤為重要。應(yīng)加大力度建設(shè)衛(wèi)星專家組，并在此基礎(chǔ)上建立專題課題組，使之進(jìn)一步固化、常態(tài)化，對(duì)于審評(píng)力量的補(bǔ)充和開展技術(shù)評(píng)審規(guī)范的研究將大有裨益。同時(shí)，應(yīng)納入科研計(jì)劃定向支持，設(shè)立有關(guān)醫(yī)療器械的專項(xiàng)研究基金，系統(tǒng)設(shè)計(jì)、整體布局、分步實(shí)施。

2.3 通過培訓(xùn)和專題研究努力提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究人員專業(yè)水平。對(duì)于臨床研究人員來說，通過培訓(xùn)和專題研究提高他們的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究水平也是亟待解決的問題。醫(yī)療器械的研發(fā)主要有診斷和治療兩大類，前者如舌脈診斷儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀，后者如針灸治療儀、穴位治療儀等，診斷性儀器的研究與評(píng)價(jià)和治療類器械的研究與評(píng)價(jià)截然不同。對(duì)于大多數(shù)臨床研究者來說，他們較為熟悉新藥的研究，不熟悉醫(yī)療器械的研究，較為熟悉治療措施（如藥物和治療儀器）的評(píng)價(jià)，不熟悉診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究中所涉及到的許多技術(shù)問題，即使對(duì)于專業(yè)的評(píng)價(jià)研究人員來說，都是非常陌生和困難的。例如，近年來，一些中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診斷儀因其診斷常模的建立不夠科學(xué)規(guī)范而無法獲得注冊(cè)認(rèn)可。對(duì)于這類經(jīng)絡(luò)診斷類儀器而言，它的診斷是建立在其所觀測(cè)指標(biāo)正常人群數(shù)據(jù)分類——建立常模的基礎(chǔ)之上。如果常模的產(chǎn)生不夠科學(xué)規(guī)范，其所作出的診斷結(jié)論將不可能得到認(rèn)可。而在既往許多此類儀器研發(fā)中，他們可能會(huì)告訴你，他們常模的建立是基于幾萬人群的檢測(cè)數(shù)據(jù)分析得來，但所檢測(cè)的人群卻是隨意選擇的，既未考慮民族、地區(qū)、年齡、性別等不同人群特征分布的代表性，也未針對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行隨機(jī)抽樣處理，依此人群基礎(chǔ)上建立的常模是極不可靠的，這就是研究人員對(duì)診斷常模建立的方法學(xué)不夠熟悉和認(rèn)識(shí)不足所導(dǎo)致的研發(fā)失敗。我國開展脈象診斷儀器的研究已近半個(gè)世紀(jì)，我們能夠找到不計(jì)其數(shù)的脈象儀物理學(xué)及電子元件、數(shù)學(xué)模型等基礎(chǔ)研究方面的論文，卻很難找到脈象儀臨床診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)的研究文獻(xiàn)[4]。

為規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療器械的研發(fā)，北京市藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心已經(jīng)組織了許多專家開展上述幾個(gè)方面的工作，有了很好的開端。例如，中醫(yī)學(xué)組已經(jīng)提出了“中醫(yī)穴位針灸類產(chǎn)品臨床試驗(yàn)規(guī)范”等臨床試驗(yàn)技術(shù)要求。但總體而言，中醫(yī)醫(yī)療器械的臨床研究才剛剛開始，未來還有很長(zhǎng)的路要走。我們必須從法規(guī)建設(shè)、技術(shù)要求、體系完善、質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)方法研究等多方面努力，才有可能切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量和水平，為研發(fā)突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)、科技含量較高的中醫(yī)醫(yī)療器械提供支撐。