陳云璇,崔書君

(1.河北北方學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院,河北張家口075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院CT室,河北張家口075000)

近年來隨著螺旋CT技術(shù)的成熟和后處理功能軟件的逐步發(fā)展,CT尿路造影 (CTU)已逐漸應(yīng)用于泌尿系疾病的檢查和診斷,重建技術(shù)可同時(shí)顯示腎實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)、輸尿管及膀胱的立體圖像,已成為一種臨床應(yīng)用較廣泛的新的非侵入性檢查方法.目前關(guān)于CTU在腎臟疾病中的相關(guān)研究較多,本研究旨在探討CTU在膀胱疾病中的診斷價(jià)值和臨床應(yīng)用價(jià)值.

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009-01—2010-12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院CT室進(jìn)行CTU檢查的患者30例,男19例,女11例,年齡15～65歲,平均年齡45歲.

1.2 方 法

采用東芝Aquilion 64 CT機(jī)掃描,檢查前常規(guī)做腸道準(zhǔn)備,空腹、憋尿,無CTU檢查禁忌證.掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合水平,先行平掃,再經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑 (碘佛醇320 g/L)100 m L,快速團(tuán)注 (2.5～3.0 m L/s),按皮質(zhì)期 (注射對(duì)比劑后30 s)、髓質(zhì)期 (注射對(duì)比劑后60 s)、排泄期 (注射對(duì)比劑后5 m in)進(jìn)行掃描,根據(jù)梗阻程度和腎臟的排泄功能決定延遲時(shí)間,特殊情況可延時(shí)數(shù)小時(shí).掃描參數(shù)：電壓120 kV,160～170 m A s,螺距1.0,層厚0.5 mm,轉(zhuǎn)速400 m s.將容積數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理,分別進(jìn)行容積再現(xiàn) (volume reformation,VR)、最大密度投影 (maxim um intensity projection,M IP)、多平面重組 (multi planar reformation,M PR)及曲面重組 (curved planar reformation,CPR)后處理,全尿路成像,多方位觀察.

2 結(jié) 果

CTU圖像對(duì)梗阻原因、部位及梗阻上方輸尿管腎盂擴(kuò)張形態(tài)、程度均可明確顯示.30例患者中：①膀胱腫瘤10例,膀胱腫瘤表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)腫物,膀胱三角區(qū)多見,可同時(shí)向膀胱腔內(nèi)外突出,多數(shù)呈菜花樣、丘狀,表面凸凹不平,三維成像顯示腫瘤位置及與膀胱的關(guān)系非常清楚;實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描病灶可有不均勻強(qiáng)化,延遲掃描可見膀胱內(nèi)菜花樣充盈缺損 (見封二圖1).②先天畸形 (雙腎盂輸尿管重復(fù)畸形、輸尿管囊腫)5例,以VR和M PR圖像顯示較好,可清楚顯示輸尿管的開口 (見封二圖2).③膀胱結(jié)石6例,CT平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形高密度影,CT增強(qiáng)掃描各期均無強(qiáng)化,延時(shí)掃描呈各種形態(tài)的充盈缺損,可明確顯示結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、形態(tài),若嵌頓在輸尿管入口處則以上輸尿管擴(kuò)張積水 (見封二圖3).④膀胱結(jié)核6例,膀胱壁不規(guī)則增厚,晚期可有攣縮表現(xiàn),延時(shí)掃描顯示更加清楚,CTU可同時(shí)顯示腎盂輸尿管壁不規(guī)則增厚,輸尿管節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張改變.⑤前列腺增生2例,其部位較固定,表現(xiàn)為膀胱底部受外壓后致膀胱壁向腔內(nèi)隆起呈丘狀、腫物樣改變,邊緣光滑,中間可有臍樣凹陷.⑥膀胱憩室1例,膀胱憩室表現(xiàn)為膀胱壁上半圓形、環(huán)形光滑的向膀胱腔外的突起,對(duì)于較小的膀胱憩室,膀胱鏡有時(shí)很難進(jìn)入,不能很好地觀察憩室內(nèi)病變,而CTU則可以相對(duì)較好地顯示憩室內(nèi)情況(見封二圖4).

3 討 論

3.1 CTU的特點(diǎn)、后處理方法及優(yōu)勢(shì)

多層螺旋CT(M SCT)利用多排探測(cè)器技術(shù),采用更薄的層厚檢查,掃描速度快,Z軸方向增加了采樣密度,經(jīng)過后處理可獲得近似各向同性的圖像,能多方位多角度觀察病變位置、大小、范圍以及周圍組織關(guān)系[1-3].M SCT具有超高速、大范圍、薄層掃描能力,應(yīng)用于尿路造影有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì).CTU是一種新的微創(chuàng)傷性影像檢查方法[4],CTU檢查自腎上極至恥骨聯(lián)合處掃描,一次屏氣只需6～10 s即可完成,獲得包括腎實(shí)質(zhì)整個(gè)尿路的圖像,三維重建圖像可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌,可以任意方向旋轉(zhuǎn),從不同方向來觀察泌尿系統(tǒng)情況,從而清晰地顯示病變的范圍和部位,給臨床診斷和臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供了方便.CTU圖像后處理技術(shù)以CPR和VR為最常用.M PR為最簡(jiǎn)單、最為適用的后處理方法,通過多方位的M PR圖像細(xì)致觀察,可對(duì)腎臟及其他部位梗阻病變作出定位定性診斷.沿尿路走行將掃描容積內(nèi)體素進(jìn)行曲面重建 (CPR),從而得到連續(xù)的尿路圖像,對(duì)梗阻嚴(yán)重而無對(duì)比劑充盈的輸尿管的觀察具有突出價(jià)值.VR技術(shù)是根據(jù)各種成分的比例進(jìn)行像素分類并以不同的色彩顯示,使容積內(nèi)掃描范圍內(nèi)的所有像素得以利用,能直觀立體、清晰地顯示病變的部位、范圍及程度.VR和M IP可獲取類似X線尿路造影的圖像,可以任意角度觀察尿路形態(tài),圖像整體性和立體感強(qiáng),但對(duì)疾病定性診斷價(jià)值有限,且不適用于無造影劑的尿路或梗阻部位以下不顯影尿路的觀察[5].泌尿系統(tǒng)梗阻性病變臨床往往需要了解病變范圍、梗阻平面、梗阻范圍、梗阻上下情況、是否多處梗阻、是否先天變異,CTU后處理技術(shù)完全可解決這些問題,CTU可確定病變來源,了解梗阻擴(kuò)張程度.膀胱、輸尿管因梗阻性病變導(dǎo)致擴(kuò)張積水時(shí)往往無需對(duì)比劑即可清晰顯示.對(duì)于腎功能較差、碘過敏患者、單純輸尿管陽性結(jié)石伴積水患者,采用平掃薄層重建CPR技術(shù)可為臨床提供有效資料[6-7].

3.2 CTU與其他傳統(tǒng)檢查方法的比較

在泌尿系疾病的傳統(tǒng)檢查中,B超、KUB和IVU發(fā)揮了巨大的作用,現(xiàn)在仍然被廣泛應(yīng)用.B超對(duì)腎臟和膀胱病變?cè)\斷有其獨(dú)到之處,但B超易受氣體的干擾,給診斷帶來很多困難,同時(shí)B超不能反映腎功能.KUB是發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石最簡(jiǎn)便的方法,主要用于對(duì)較大結(jié)石的診斷,但因分辨率低、圖像重疊和腸管氣體的影響,對(duì)于小的結(jié)石和陰性結(jié)石容易遺漏,而對(duì)于泌尿系統(tǒng)的腫瘤和發(fā)育畸形,KUB應(yīng)用價(jià)值不大.CTU不但可明確結(jié)石大小、數(shù)目,而且可了解結(jié)石導(dǎo)致梗阻情況.IVU攝片時(shí)需腹部加壓,增加病人痛苦,兒童和年老體弱病人不易接受[8].M RU(M R尿路成像)是一種泌尿系統(tǒng)三維成像,其優(yōu)點(diǎn)是無輻射、無創(chuàng)傷,不需注射對(duì)比劑,對(duì)腎功能明顯減退、腎盂積水而顯影不良及碘過敏病人用M RU檢查尤為適宜.但與CTU相比,M R對(duì)鈣質(zhì)不敏感,不能直接顯示泌尿系結(jié)石.M R圖像分辨率低,不能了解腎功能狀況,對(duì)梗阻不明顯的輸尿管疾病顯示欠佳.另外,體內(nèi)帶有心臟起搏器或其他金屬物病人不能做MRU檢查.總之,CTU與其他泌尿系檢查方法比較,具有掃描時(shí)間短、圖像分辨率高、多種后處理方法、多方位觀察、無需腸道準(zhǔn)備和腹部加壓等優(yōu)點(diǎn).強(qiáng)大的后處理軟件使得CPR、M PR、M IP和VR重建圖像所包含的信息更多,對(duì)病變的顯示更清晰直觀,較其他泌尿系檢查方法更容易做出定性診斷.由于CT是放射性檢查方法,碘對(duì)比劑對(duì)腎功能有損傷,對(duì)兒童和腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用.但隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,CT輻射劑量和碘對(duì)比劑用量不斷減少,CTU必將成為泌尿系統(tǒng)疾病診斷的重要方法之一.

3.3 與金標(biāo)準(zhǔn)膀胱鏡的比較

膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷的重要手段,但其為有創(chuàng)檢查,常會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿等合并癥,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)發(fā)熱、尿道或膀胱的損傷[1],致使很多膀胱腫瘤病人不愿行膀胱鏡檢查,因此,我們認(rèn)為CTU在膀胱疾病診斷中具有較好的應(yīng)用前景.CTU相比較于膀胱鏡,有如下優(yōu)勢(shì)[9]：①為非侵入性檢查,痛苦少,能較好地顯示腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu),不受尿道狹窄和前列腺增生的影響,對(duì)于無法或者不宜行膀胱鏡檢查或檢查風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,CTU在一定程度上可以替代膀胱鏡檢查,獲得滿意的結(jié)果.②三期增強(qiáng)掃描和各種后處理技術(shù),可以了解腫瘤的浸潤(rùn)深度以及外侵情況,能同時(shí)觀察腔內(nèi)外的情況,有助于腫瘤的臨床分期和手術(shù)治療方案的選擇.③可以克服膀胱鏡觀察角度的限制,可任意角度觀察,更全面地了解病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目等情況,同時(shí)結(jié)合軸位圖像,使膀胱病變的診斷具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性.④不僅可以顯示膀胱病變,而且可同時(shí)行腎臟、輸尿管掃描,進(jìn)行全尿路檢查,從而彌補(bǔ)了常規(guī)膀胱鏡的不足.目前CTU還不能完全取代膀胱鏡檢,對(duì)于小腫瘤,CTU可能漏診,CTU不能發(fā)現(xiàn)黏膜色澤改變、不能顯示黏膜充血水腫,不能發(fā)現(xiàn)膀胱早期腫瘤、原位癌.

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