張小玲

（福建師范大學公共管理學院，福建福州350007）

加快發(fā)展社會事業(yè)，全面改善人民生活，是黨的十七大提出的實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會奮斗目標的新要求，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，是加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活的一項重要內(nèi)容。根據(jù) 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定：“新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?！保?］這一制度的建立，較好地緩解了農(nóng)民因病致貧、返貧的問題，它不僅有效地減輕了農(nóng)民重大的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，而且有利于提高農(nóng)民的風險意識，真正起到保障人民身體健康的積極作用。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出

20世紀五六十年代，我國在計劃經(jīng)濟框架內(nèi)和集體經(jīng)濟基礎(chǔ)上建立了 “農(nóng)村合作醫(yī)療”，并廣泛地實行合作醫(yī)療制度，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一體的三級 （縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這對提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用和農(nóng)民健康水平做出了巨大貢獻。但是，在20世紀80年代后，隨著市場經(jīng)濟的改革和農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的全面實施，改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟基礎(chǔ)，合作醫(yī)療大面積滑坡，覆蓋面90%的合作醫(yī)療制度降到4.8%，只有1／3的衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)，2／3處于半癱瘓或癱瘓狀態(tài)，絕大多數(shù)農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障，導致了農(nóng)村合作醫(yī)療的瓦解。自2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出農(nóng)村衛(wèi)生工作的指導思想和到2010年 “在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的總體目標，要求 “建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立起以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健，主要健康指標達到發(fā)展中國家的先進水平”。［2］2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，該意見要求：“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個縣 （市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平?！保?］此后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國迅速展開。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，參保人數(shù)達8.35億，參保率達95%，報銷最高限額達到當?shù)剞r(nóng)民人均年純收入的6倍。［3］2011年2月17日中國政府網(wǎng)發(fā)表了 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，明確提出 “進一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，參合率繼續(xù)穩(wěn)定在90%以上”。［4］

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中存在的問題及原因分析

近幾年來，雖然新農(nóng)合制度體系的運作使得農(nóng)民獲取了一定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低了農(nóng)民未住院率，緩解了農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧的問題，但是，在取得成績的同時，新農(nóng)合制度在實際運行過程中出現(xiàn)了諸如籌資成本高、農(nóng)民參合積極性不高、醫(yī)療服務(wù)能力較差、缺乏法律保障等諸多問題，不能滿足農(nóng)民基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，具體表現(xiàn)在：

（一）還未建立起有效的籌資機制，籌資成本高、難度普遍較大

我國現(xiàn)行的新農(nóng)合制度規(guī)定農(nóng)民參加新農(nóng)合采取自愿原則，它的出發(fā)點是考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，允許農(nóng)民自愿參保，然后在此基礎(chǔ)上逐步納入規(guī)范，但是這一規(guī)定有悖于社會保險的強制性原則，缺乏強制性，造成籌資成本高、難度大。有時為了動員農(nóng)民參加，提高籌資水平，縣政府不得不投入大量的人力、物力和財力開展宣傳、動員工作，增加了籌資成本，籌資周期長。［5］

如果不認真宣傳發(fā)動，農(nóng)民資金到位很少，集體投入和財政引導資金有時又流于形式。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療較之傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度“以政府大規(guī)模的干預替代了以往村社內(nèi)部的自治機制和集體提供衛(wèi)生服務(wù)的制度”［6］，體制外在農(nóng)村社區(qū)的特點也導致了農(nóng)戶對此缺乏信任，政府為重塑在該政策上的公信度不得不加大實施監(jiān)督的成本，造成了資源的浪費。

（二）農(nóng)民對新農(nóng)合制度缺乏全面認識，部分農(nóng)民參合積極性不高

農(nóng)民本身對合作醫(yī)療的認識不夠，也缺乏對醫(yī)療風險的認識，在這方面的投入消費意識還不夠高，加之農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展較為落后，在維持基本生活水平的情況下，農(nóng)民也沒有更多的收入來支撐這一方面的消費，造成農(nóng)民參合積極性不高。另外，一些基層政府官員對新農(nóng)合制度的有關(guān)政策理解不透徹，不能很好地向農(nóng)民宣傳該項制度，致使大部分的農(nóng)民只知道有這項制度，但對這項制度的了解遠遠不夠，不清楚自己參合后能得到什么樣的權(quán)利和義務(wù)，擔心交錢后得不到該有的實際利益。因此，即使到了今天，部分農(nóng)民仍未對該制度有一個較為全面的認識，部分農(nóng)民的參合積極性不高，還處于猶豫、觀望的狀態(tài)，嚴重影響了該項制度的可持續(xù)發(fā)展。

（三）醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，醫(yī)療服務(wù)能力較差

農(nóng)村經(jīng)濟水平相對落后，加上政府對其經(jīng)費的投入較少，導致了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的滯后，醫(yī)療設(shè)備不齊全，條件較差，只能看些小傷小病，遇到急癥時就可能束手無策。還有，部分鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員文化水平相對較低，醫(yī)療技術(shù)水平也普遍不高，而且農(nóng)村條件相對不好，大部分高水平人才不愿意到農(nóng)村工作，致使農(nóng)村缺乏高素質(zhì)高技術(shù)醫(yī)務(wù)人才，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對較差，難以滿足人們就近就醫(yī)的需求，無法為新農(nóng)合的正常運轉(zhuǎn)提供可靠的保障，在一定程度上影響了農(nóng)民前去就診的積極性，特別是在遇到大病需要治療的時候，參合農(nóng)民寧愿選擇價高、路遠的縣醫(yī)院。

（四）新農(nóng)合缺乏相應(yīng)的法律保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決中國農(nóng)民醫(yī)療保障的有效措施，是社會保障體系的重要組成部分。目前我國農(nóng)村合作醫(yī)療的實施是按照中央及有關(guān)部門的決定、通知、指導意見等開展的，至今尚未有專門法規(guī)對有關(guān)利益方的具體行為、權(quán)利、義務(wù)及職責進行規(guī)范。［7］由于相應(yīng)法律保障的缺乏，致使合作醫(yī)療的法律地位還得不到明確與肯定，因而在舉辦形式上，難以擺脫在低水平、低層次上運行。從當前試點地區(qū)合作醫(yī)療運行情況看，合作醫(yī)療的運行往往依賴于行政干預，加上政策不配套，致使各基層干部對農(nóng)村合作醫(yī)療支持和領(lǐng)導不力。當與減輕農(nóng)民負擔和稅費改革政策相沖突時，合作醫(yī)療經(jīng)費的收取就無法得到政策方面的支持和保護，國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫(yī)療從來沒有明確的規(guī)定。

三、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策與建議

（一）建立科學合理的籌資機制，降低籌資成本，有效籌集資金

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是通過個人繳費、集體扶持、政府資助等多方籌集組成，由于各出資主體在其中所承擔的責任不同，因此，可由農(nóng)民直接到定點醫(yī)療機構(gòu)或委托銀行交費，可采取“一繳一年”與 “一繳多年”相結(jié)合的繳費辦法，提高籌資水平，建立起穩(wěn)定、便捷的籌資機制。［8］而政府應(yīng)加大中央財政對縣級財政的轉(zhuǎn)移支付力度，確立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府財政預算中的法定支出地位，保障政府對農(nóng)村醫(yī)療保障資金的有效供給。

（二）加大對新農(nóng)合制度的宣傳力度，增強農(nóng)民的參合意識及其積極性

鑒于農(nóng)民對醫(yī)療互助共濟的認識不夠，而且部分農(nóng)民在自身經(jīng)濟收入有限及傳統(tǒng)觀念的影響下，缺乏醫(yī)療風險意識，使得他們對新農(nóng)合的態(tài)度不夠積極。因此，各級政府必須加大對新農(nóng)合制度的宣傳力度，組織工作人員深入基層，廣泛開展宣傳動員工作，增強農(nóng)民的風險意識和健康意識，引導他們正確認識參合的重要性。同時要針對農(nóng)民對新農(nóng)合制度認識不到位和他們特別關(guān)注的地方加以宣傳，明確說清參合后他們可以得到的權(quán)利和義務(wù)，以及相關(guān)的補償政策及標準等方面的問題，讓每一位農(nóng)民對這一制度有更為深刻、全面的了解，解除他們的疑慮和擔心，增強農(nóng)民參合的主動性和積極性，還應(yīng)通過發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加合作醫(yī)療的典型事例的宣傳，使農(nóng)民真正的認識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處，建立起對農(nóng)村合作醫(yī)療的信心。

（三）加強對農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平

我國應(yīng)該加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，逐步加大政府對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費投入，安排資金改善縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的條件，加強對防疫、婦幼保健、計生所等公共衛(wèi)生機構(gòu)的投入，有效整合三級農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為農(nóng)民提供安全可靠的醫(yī)療防保服務(wù)，完善農(nóng)村醫(yī)療軟硬件設(shè)施的建設(shè)。最關(guān)鍵的還是要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)，開展業(yè)務(wù)培訓，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高其醫(yī)療服務(wù)水平。制定相關(guān)優(yōu)惠政策，引導和鼓勵高技術(shù)人才資源到農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)工作，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體素質(zhì)及服務(wù)能力，使人們放心在這些機構(gòu)里看病診治，真正認可新農(nóng)合制度。

（四）加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法，確保將其納入法制化軌道

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要想能夠順利健康地發(fā)展下去，就必須要有相關(guān)的法律法規(guī)作為保障。有了專門的法律法規(guī)加以保障，農(nóng)村合作醫(yī)療保險的性質(zhì)就被正確地確定下來了，其在整個社會保障中的作用也就被定位好了，不會產(chǎn)生混亂；同時有了法律法規(guī)，各參與方特別是廣大農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)就明確了，農(nóng)民也不會產(chǎn)生懷疑心理了；此外它也會對資金籌集、運營措施和監(jiān)督程序等問題作出明確規(guī)定。［9］只有將新農(nóng)合制度納入法制化、規(guī)范化的軌道，才能更好地推動該項制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

“三農(nóng)”問題是制約中國經(jīng)濟社會發(fā)展的阻礙之一，而近年來農(nóng)民的健康問題成了制約農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的重要原因之一。我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，旨在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平，這是發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，實現(xiàn)農(nóng)村小康進而實現(xiàn)全面小康的重要保證。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種體制的創(chuàng)新，沒有成熟的經(jīng)驗和模式，需要在實踐中不斷的探索和完善。自建國以來，在屢次探索、恢復、重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度不成功的形勢下，最終提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具有諸多不同于以往農(nóng)村合作醫(yī)療制度的新特點，但是，該制度設(shè)計本身也存在一定的不足，尤其是在我國地區(qū)差異大的情況下，在全國普及這種制度需要進一步完善。新農(nóng)合制度在運作過程中己經(jīng)取得了一定的成效，同時，也反映出一些問題，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗教訓，以便更好地推廣這種制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是一個系統(tǒng)工程，需要全社會的共同努力，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，真正使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為農(nóng)民群眾抵抗疾病風險的堅固防線，促進農(nóng)村社會的穩(wěn)定和發(fā)展，實現(xiàn)全國全面建設(shè)小康社會的目標。

［1］國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知［EB／OL］.（2005-08-12）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content＿21850.htm.

［2］中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定［EB／OL］.（2002-10-29）［2011-06-14］.http：／／news.sina.com.cn／c／2002-10-29／2051788190.html.

［3］王秀娟.對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探究［J］.北方經(jīng)貿(mào)，2011（3）：34-35.

［4］國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知［EB／OL］.（2011-02-17）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-02／17／content＿1805068.htm.

［5］張桂芝，黨曉峰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查思考［J］.合作經(jīng)濟與科技，2009（19）：111-112.

［6］林閩鋼.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺失研究［J］.東岳論叢，2008，29（1）：1-5.

［7］于卉蘭，張樂柱.新農(nóng)合：實施績效、發(fā)展制約與制度改進路徑 ［J］.華南農(nóng)業(yè)大學學報 （社會科學版），2009，8（3）：54-61.

［8］陳芳芳.完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考［J］.現(xiàn)代商業(yè)，2009（18）：76.

［9］張元潔.論我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善——以安徽省宣州區(qū)為例 ［J］.山西農(nóng)業(yè)大學學報 （社會科學版），2010，9（4）：447-451.