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        米非司酮與米索前列醇聯(lián)合治療晚期流產(chǎn)的研究

        2011-04-12 01:56:36石雪梅
        中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2011年7期
        關(guān)鍵詞:胎囊蛻膜司酮

        石雪梅

        (山東省鄒平縣計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心,山東鄒平256200)

        藥物流產(chǎn)是終止妊娠的常用方法,單一藥物的治療方法在臨床應(yīng)用多年。近年興起的藥物聯(lián)合應(yīng)用取得了良好的進(jìn)展[1]。筆者總結(jié)近年臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組研究對(duì)象均選自2008年7月~2010年5月筆者所在單位門(mén)診或者住院過(guò)期流產(chǎn)患者,共260例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組130例,最小年齡19歲,最大年齡39歲,平均(26.7±3.7)歲;初產(chǎn)婦80例,經(jīng)產(chǎn)婦50例。對(duì)照組130例,最小年齡17歲,最大年齡38歲,平均(24.6±4.2)歲;初產(chǎn)婦79例,經(jīng)產(chǎn)婦51例。

        1.2 方法

        治療組采用口服米非司酮150mg,米索前列醇0.6mg;對(duì)照組口服己烯雌酚,5mg/次,3次/d,連服3d。全部患者均于第4天行刮宮術(shù)。所有患者胚胎均停止發(fā)育,子宮<12周。婦科檢查示子宮小于實(shí)際孕周,質(zhì)地不軟;凝血功能、心肝腎功能及血常規(guī)均正常,無(wú)米非司酮、米索前列醇過(guò)敏史。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        兩組完全流產(chǎn)率比較,治療組中127例孕囊完整排出,完全流產(chǎn)率為97.7%(127/130),不完全流產(chǎn)率2.3%(3/130);對(duì)照組中125例孕囊完整排出,完全流產(chǎn)率為96.2%(125/130),不完全流產(chǎn)率3.8%(5/130)。兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.07,P>0.05)。兩組術(shù)后陰道流血情況比較見(jiàn)表1。

        表1 兩組術(shù)后陰道流血情況比較(±s)

        表1 兩組術(shù)后陰道流血情況比較(±s)

        注:與對(duì)照組比較,差異有顯著性(t=6.71,*P<0.05);與對(duì)照組比較,差異有極顯著性(t=11.3,**P<0.01)

        組別 n 孕囊排除后陰道流血時(shí)間比較(d)妊娠物排除后2h內(nèi)陰道出血量(mL)對(duì)照組 130 13.1±3.4 131±69治療組 130 8.9±2.4* 36±14**

        3 討論

        用藥物方法終止早、中期妊娠是國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)。近年來(lái)該領(lǐng)域最主要的進(jìn)展為研制了前列腺素類(lèi)藥物及抗孕激素-米非司酮[2]。此外,國(guó)內(nèi)在中草藥方面也開(kāi)發(fā)了天花粉結(jié)晶蛋白及等待藥政局正式批準(zhǔn)的芫花萜膜。前列腺素最早從人精液中分離出,為含有20個(gè)碳原子的不飽和脂肪酸?,F(xiàn)已知道它廣泛存在于人體的組織與體液中,包括子宮內(nèi)膜、蛻膜、羊水、經(jīng)血等。其具有多種生物活性,如平滑肌收縮、血小板凝聚、組織生長(zhǎng)調(diào)節(jié)等。1960年首次分離出天然前列腺素,以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)一系列具有不同生理作用的PG類(lèi)。其中影響生殖系統(tǒng)子宮活性的PG主要為PGE與PGF兩大類(lèi)型。由于天然PG在體內(nèi)代謝迅速,作用短暫,給藥途徑復(fù)雜,流產(chǎn)效果差且副反應(yīng)大,所以難以臨床推廣使用。70年代以來(lái)陸續(xù)研制成功一系列PG類(lèi)似物,這些衍生物的代謝較慢,作用有高度選擇性,生物活性強(qiáng),副反應(yīng)輕,且給藥方法簡(jiǎn)便,現(xiàn)已廣泛用于臨床終止妊娠或促宮頸成熟。

        外源性前列腺素直接引起子宮平滑肌收縮。子宮收縮使宮腔內(nèi)壓增加,蛻膜絨毛內(nèi)血管收縮,局部缺氧,絨毛蛻膜變性壞死而刺激大量?jī)?nèi)源性PG產(chǎn)生。前列腺素使宮頸結(jié)締組織的膠原纖維溶解、宮頸變軟,易于擴(kuò)張[3]。米索前列醇(Misoprostol,商品名Cytotec,喜克潰)為PGE1衍生物,美國(guó)Searle藥廠生產(chǎn)。該藥物原是利用PGE1低劑量時(shí)的細(xì)胞保護(hù)作用而開(kāi)發(fā)的消化道抗?jié)兯幬?,口?00μg,每日4次,連服4~12周。早孕婦女服用200~600μg后,可見(jiàn)子宮張力顯著增高,但流產(chǎn)率較低,故不能作為流產(chǎn)藥。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)與米非司酮配伍,完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上。本品為片劑,每片200μg,口服后吸收迅速,空腹服用后(12±3)min血液中米索前列醇濃度達(dá)峰值,半衰期20~40min[4]。胃腸副反應(yīng)較F型PG明顯為輕。藥物可在常溫下保存,不必冷藏,而且價(jià)格低廉,服用方便,現(xiàn)已幾乎取代其他PG制劑用于藥物流產(chǎn)。

        抗孕激素米非司酮的研制成功是80年代抗生育藥物領(lǐng)域的重大進(jìn)展,尤其是與PG配伍終止早期妊娠(8周以內(nèi)),完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上,引起世界矚目。米非司酮首先由法國(guó)Rousscl Uclaf藥廠于80年代合成,RU486`為該藥廠產(chǎn)品代號(hào),屬于炔諾酮衍生物。我國(guó)亦已合成生產(chǎn),于1992年批準(zhǔn)上市,商品名有米非司酮(北京制藥三廠)、息隱(上海華聯(lián)制藥廠)與含珠停(浙江仙居制藥廠)??乖屑に赝ㄟ^(guò)與孕酮爭(zhēng)奪孕激素受體使孕酮不能發(fā)揮作用,從而阻止排卵或干擾受精卵運(yùn)行和植入。單獨(dú)應(yīng)用米非司酮終止早孕的完全流產(chǎn)率僅60%左右,配伍前列腺素不僅提高完全流產(chǎn)率而且可減少PG用量。孕酮是維持早孕期蛻膜正常發(fā)育與機(jī)能的主要激素[5]。米非司酮與孕激素受體結(jié)合,使孕酮不能發(fā)揮作用,因而蛻膜壞死出血,絨毛繼發(fā)受損,內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生增加,絨毛分泌的HCG減少,進(jìn)而導(dǎo)致黃體溶解萎縮,功能減退,黃體產(chǎn)生的雌、孕激素下降,使蛻膜進(jìn)一步剝離出血。

        孕酮具有抑制子宮肌層活動(dòng)的作用。米非司酮對(duì)抗孕酮的這種抑制作用而使子宮肌層處于興奮狀態(tài),并且米非司酮還提高子宮肌層對(duì)前列腺素的敏感性,從而使子宮出現(xiàn)陣發(fā)宮縮。米非司酮可使宮頸白細(xì)胞浸潤(rùn)與膠原纖維溶解而促宮頸成熱,使宮頸變軟擴(kuò)張,有利于妊娠物的排出[2]。應(yīng)用卡孕栓后下腹痛明顯,幾乎占80%,少數(shù)需用止痛劑。腹瀉發(fā)生率約30%,但大多不嚴(yán)重。米索前列醇的胃腸道反應(yīng)比卡孕栓為輕,但由于其外周血管的擴(kuò)張作用,少數(shù)人可感到發(fā)熱、潮紅、手掌癢等,個(gè)別可發(fā)生蕁麻疹。

        用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng):約70%婦女服米非司酮后即發(fā)生陰道出血,從開(kāi)始服藥至出現(xiàn)陰道出血平均為37~38h。約2%~7%婦女僅服米非司酮尚未用前列腺素以前即排出胎囊。應(yīng)用前列腺素后,應(yīng)觀察記錄血壓、脈搏、腹痛、腹瀉、嘔吐、陰道出血等悄況,個(gè)別反應(yīng)較重者可對(duì)癥處理。注意有無(wú)胎囊排出,檢查是否完整并記錄胎囊直徑。60%~70%婦女在應(yīng)用前列腺素后4h內(nèi)排出胎囊。胎囊排出后陰道出血不多者,觀察1h可回家休息。若出血較多,注射催產(chǎn)素?zé)o效,應(yīng)立即刮宮。在醫(yī)院觀察6h胎囊未排出而陰道出血不多者,回家后應(yīng)繼續(xù)觀察有無(wú)胎囊排出[4]。若有排出物應(yīng)置清潔容器內(nèi)帶回請(qǐng)醫(yī)生檢查確認(rèn),若出血量多于月經(jīng)應(yīng)隨時(shí)來(lái)院就診。從服米非司酮起算,第8天尚未見(jiàn)胎囊排出者應(yīng)返診檢查,根據(jù)臨床與B超檢查證實(shí)藥物流產(chǎn)失敗,則應(yīng)及時(shí)行電吸人工流產(chǎn)術(shù)。胎囊已排出者,若陰道出血多于月經(jīng)量或出血超過(guò)3周未凈,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診,根據(jù)情況行清宮術(shù),刮出物應(yīng)送病理檢查,并給抗生素。如有腹痛、發(fā)熱等意外情況,應(yīng)隨時(shí)就診,為利于藥物吸收,米非司酮與米索前列醇均宜空腹服用[3]。由于有1%~3%的藥物流產(chǎn)婦女發(fā)生大量出血而需急診刮宮,所以藥物流產(chǎn)必須在有急救措施的醫(yī)療單位進(jìn)行,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù),絕不應(yīng)將米非司酮與米索前列醇發(fā)放給婦女帶回家服用。

        [1]劉春霞,侯興華,孫乃英,等.小劑量米非司酮對(duì)女性生殖/內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2011,8(1):12-13.

        [2]黃二霞,劉璧斐.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)50例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)院,2009,16(8):76.

        [3]林建平,楊玉慧.米非司酮配伍米索前列醇終止10~14周妊娠450例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,14(5):51-52.

        [4]張嘉美,葉碧桃,劉妙紅.米非司酮配米索前例醇用于終止早孕藥物劑量的比較[J].河北醫(yī)學(xué),2011,11(1):31-32.

        [5]王婭莎.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)37例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(1):131-132.

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