林宇喬,田寶文,蘇亞楠

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤。食管部分或全部切除是當(dāng)今治療食管惡性腫瘤的主要手段。臨床常用的術(shù)式是經(jīng)胸切除病變食管以胃代替食管吻合重建消化道。由于手術(shù)切除了支配胃運動的迷走神經(jīng)干,加之胃被提致胸腔,解剖位置和胃外壓力均發(fā)生了變化[1]。據(jù)文獻報道[2],食管癌術(shù)后正常的腹腔胃變?yōu)槿ド窠?jīng)化的胸腔胃后,約有0.47%～3.6%的患者并發(fā)胸胃排空障礙。胸胃功能障礙不僅能影響消化道的蠕動排空,還因為胸胃膨脹而導(dǎo)致患者肺不張、肺內(nèi)感染、吸入性肺炎等呼吸系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者可引發(fā)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭,也有發(fā)生胸胃穿孔的危險。因此早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后胸胃功能障礙的癥狀,結(jié)合原因采取不同的護理對策并實施精心的護理,對治愈此并發(fā)癥提高手術(shù)療效、促進康復(fù)、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文總結(jié)23例臨床護理經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1999—01～2009—10我院胸心外科共進行食管癌切除,胃代食管吻合重建手術(shù)病例1126例,其中經(jīng)臨床確診合并單純性胸胃排空障礙23例,其中男19例,女4例,年齡42～83歲,平均(63.0±5.3)歲,食管中段癌 12例、食管下段癌11例。經(jīng)左胸手術(shù)胸內(nèi)吻合15例,頸部吻合7例。經(jīng)右胸手術(shù)胸內(nèi)吻合1例。本組病例均為功能性胸胃排空障礙,排除吻合口瘺和原有心肺功能不全等其它并發(fā)癥病例。全組均采用非手術(shù)保守治療方法,經(jīng)臨床治療和護理于術(shù)后21～56d,平均(23.16±17.62)d痊愈出院。隨訪2年均無胸胃功能障礙復(fù)發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn)

全組23例,均于術(shù)后4～14d,平均(5.7±1.3)d,在胃腸功能恢復(fù),有肛門排氣后,停止胃腸減壓。保留胃管。囑患者少量試驗性進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。主要表現(xiàn)為進食后惡心、嘔吐、胸悶、氣促、呼吸加快、嘔吐后癥狀緩解。再次開放胃管引流減壓,胃液量800～1500mL/d胃液為深褐綠色,有膽汁成份。無腹脹,聽診腸鳴音正常。

1.3 輔助檢查

患者出現(xiàn)臨床癥狀后,立即開放胃管引流減壓。胸部X線檢查見胸胃明顯擴張伴高位液平,上消化道稀鋇透視示:鋇劑不能完全通過幽門,大部分潴留在胸胃內(nèi),胃呈現(xiàn)膨脹改變,蠕動明顯減弱或消失。24h后再次復(fù)查鋇透仍有鋇劑殘留胃腔內(nèi),胃排空延遲。胃鏡檢查可以通過幽門,無幽門梗阻和胃體扭轉(zhuǎn)及機械性梗阻。

1.4 病因分析

(1)胸胃支配神經(jīng)功能障礙;食管癌手術(shù)時絕大部分不可避免地切斷了雙側(cè)迷走神經(jīng)干,胃腸運動的低級中樞遭到破壞,胃壁肌肉失去神經(jīng)支配可出現(xiàn)暫時性的胃張力降低,胃蠕動減慢或消失、幽門痙攣等是發(fā)生胸胃功能障礙的主要原因,同時胃泌素的分泌減少,也影響胸胃的排空[3]。(2)胸胃解剖位置和壓力影響;胃的解剖位置由正壓的腹腔上移到負壓的胸腔,對胃的排空有一定的影響,再加上手術(shù)對胃的牽拉、刺激、血管損傷等也是引發(fā)胸胃功能障礙的原因。(3)營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂;部分食管癌患者術(shù)前即存在營養(yǎng)不良、離子紊亂,術(shù)后的胃腸減壓引流進一步加重營養(yǎng)不良,低蛋白血癥等也可誘發(fā)和加重胸胃功能障礙。(4)其他;胃腸減壓效果不好時則延緩胃腸功能的恢復(fù),進流質(zhì)過涼過快,精神過度緊張等也可導(dǎo)致幽門痙孿而誘發(fā)胸胃排空障礙。

2 護理方法

2.1 消化系統(tǒng)的觀察及護理

2.1.1 胃管護理:胸胃功能性排空障礙引起的胃潴留,應(yīng)給予胃內(nèi)減壓以利于減少胃內(nèi)容物潴留,從而減輕胃黏膜水腫,恢復(fù)胃壁肌肉張力,減輕嘔吐、胸悶等癥狀。對于食管癌手術(shù)后患者我們多采用延遲拔胃管時間,一般留置時間在7～10d以上,比常規(guī)的剖胸和剖腹手術(shù)后保留胃管時間要長,尤其對于年老體弱和心肺功能低下的患者,要提高警惕,做到試驗進食時細心觀察患者進食后的反應(yīng)。本組有4例,胸胃功能性排空障礙發(fā)生在術(shù)后10d以后,胃管已撥出,給予重新留置胃管,這時應(yīng)選擇比術(shù)前留置的胃管細一些,插入的長度也應(yīng)淺些。要持續(xù)胃腸減壓,嚴(yán)格禁食禁水,且保持胃腸減壓的暢通,同時密切觀察胃腸減壓引流物的性狀和量。減壓吸出胃液的量與障礙程度有關(guān),可根據(jù)減壓量多少,初步估計胃排空障礙的恢復(fù)情況,有實驗研究證明,胃排空的速度和胃內(nèi)容物的體積呈直線關(guān)系[4]。臨床工作中我們往往從胃液潴留量的多少,即可簡單判斷胃癱的程度。此時應(yīng)遵醫(yī)囑自胃管內(nèi)注入胃動力藥物,嗎叮琳、西沙比利等研細自胃管內(nèi)注入,夾管半小時。每2h用慶大生理鹽水(鹽水500mL+慶大霉素8萬單位)沖洗胃一次,每次 200mL以減輕胃壁水腫,消除炎癥。直至胸胃功能障礙完全恢復(fù)后,再拔除胃管。

2.1.2 營養(yǎng)護理:本組23例患者,我們均采用分階段營養(yǎng)支持療法,早期:時間為1～7d,絕對禁食,給予完全靜脈高營養(yǎng)藥物(TPN),必要時可輸入血、血漿、白蛋白、注意離子補充。此期多建立深靜脈置管,護理上做到:鎖骨下中心靜脈插管處皮膚每12h用碘伏液消毒1次,并更換無菌敷料,防止導(dǎo)管性心內(nèi)膜炎。中期:時間為8～15d。此期患者胸胃功能已有部分恢復(fù),我們采用以靜脈營養(yǎng)為主、腸內(nèi)營養(yǎng)為輔,逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng),循序漸進的營養(yǎng)支持原則。對于食管癌病情較重的手術(shù)患者術(shù)前可考慮留置十二指腸營養(yǎng)管,本組23例中有15例術(shù)前留置十二指腸營養(yǎng)管,5例于術(shù)后發(fā)生胸胃功能障礙后置十二指腸營養(yǎng)管,3例因置管失敗等原因行空腸造痰術(shù)。此期可自營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液,營養(yǎng)液滴入時注意“三個度一個量”既濃度、溫度、速度、劑量。溫度適宜,建議溫度為38～40℃,開始滴入時速度應(yīng)緩慢,濃度要低,每日總量在50～100mL,觀察患者的反應(yīng),胃排空較好時逐漸加量,以每日增加50～100mL為宜,護理觀察發(fā)現(xiàn)對胃腸排空障礙患者小劑量經(jīng)胃管注入液體,初次入量最佳為50mL,日入量不超過1500mL,這對胃內(nèi)壓的影響最小,有利于胃功能的恢復(fù)[4,5]。小量注入如無不良反應(yīng)逐漸將總量增至2500mL,濃度也逐步增加。滴入速度要24h勻速滴入,每6h用溫水20mL沖管一次,護理時,每日監(jiān)測營養(yǎng)管外露的長度,穩(wěn)妥固定,保持通暢,注意觀察營養(yǎng)液滴入時患者的反應(yīng),如有不適、胃脹、呼吸困難立即停止滴入。本組3例患者采用空腸造痰者,自造瘺管注入高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。保持了水電解質(zhì)及營養(yǎng)的平衡,胃腸功能得到了良好的恢復(fù)。造瘺期間注意造痰口周圍皮膚,每日更換滴注瓶,導(dǎo)管適當(dāng)沖洗保持通暢?；謴?fù)期:時間為15～20d以上,病人經(jīng)前兩期的治療和護理,胸胃功能已基本恢復(fù),解除胃腸減壓。,嚴(yán)格飲食管理,循序漸進,少食多餐,逐漸由流質(zhì)飲食向無渣半流質(zhì)飲食過度,同時值得注意的是進食切忌過涼、過快,食物應(yīng)以清淡易消化的飲食為宜。對胸胃功能障礙較輕,恢復(fù)較快的患者,每期的時間可適當(dāng)縮短,但要遵循分階段,循序漸進的營養(yǎng)支持原則。

2.2 呼吸系統(tǒng)的觀察及護理

食管癌手術(shù)后發(fā)生胸胃功能障礙時,患者首先表現(xiàn)在擴張的胸胃造成對周圍肺組織的壓迫而引起肺不張。此時要嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度的變化情況。本組病例有15例術(shù)后呼吸功能恢復(fù)良好后,又出現(xiàn)呼吸增快、平臥困難。我們立即拍胸片及胸部CT檢查,結(jié)果早期診斷出胸胃功能障礙,這為治療掙得時機。護理上由于置胃管時間長,吸氧時間也相對較長,對咽部刺激明顯,痰多、不易咳出,易并發(fā)上呼吸道及肺部感染,因此應(yīng)加強呼吸道管理和長期輔助吸氧。做好口腔護理,每日兩次,保持口腔清潔干凈,防止口腔感染。定期用含漱液漱口及擦拭口唇,涂以甘油等潤唇劑減輕口干及口唇干燥。鼓勵病人咳嗽排痰,指導(dǎo)有效深呼吸,霧化吸人每日兩次,加強翻身拍背等胸部體療。本組有10例出現(xiàn)呼吸困難,呼吸＞28次/分,血氧飽和度在 75%～88%,患側(cè)呼吸音減弱等表現(xiàn),經(jīng)上述護理處理后,患者癥狀改善,未發(fā)生呼吸系統(tǒng)合并癥。

2.3 體位與活動的護理

指導(dǎo)患者采取正確體位,抬高床頭45度角,以防胃液返流導(dǎo)致吸入性肺炎。臨床研究認為這種體位可明顯減少食管反流,有助于胃排空,減少誤吸的風(fēng)險及能量的消耗,對減少肺疾病的發(fā)生也是有益的[6]。對于食管癌術(shù)后患者我們建議終生采用半臥位睡眠。臥床期間應(yīng)定時翻身和按摩,防止褥瘡的發(fā)生。在病情許可的情況下應(yīng)早期下床活動,以促進全身功能的恢復(fù),預(yù)防肺部的并發(fā)癥,促進胃腸蠕動,防止腹脹和腸粘連,鼓勵并協(xié)助病人離床活動,應(yīng)先在室內(nèi)扶床活動,再酌情到室外活動或戶外散步。

2.4 心理護理

長期病魔的折磨使每個病人都含有不同程度的焦慮和緊張,而緊張的情緒會使迷走神經(jīng)興奮性過高,胃排空延緩[6]。為此護理人員應(yīng)安慰疏導(dǎo)病人,解除其恐癌心理,祛除其緊張情緒,盡快使病人早日康復(fù)。

3 小結(jié)

食管癌切除術(shù)后出現(xiàn)胸胃功能排空障礙是臨床常見并發(fā)癥,其發(fā)生原因較多,在明確分析病因的基礎(chǔ)上,采取分系統(tǒng)針對病因的保守治療是首選措施,但治療護理需時間較長,做好心理疏導(dǎo),加強營養(yǎng)支持,密切觀察患者狀態(tài),減少心肺等并發(fā)癥的發(fā)生是護理的主要任務(wù),也是確?；颊咴缛湛祻?fù)的關(guān)鍵。

[1]李強,何金濤,楊曉軍,等.食管癌切除術(shù)后胃排空障礙33例分析[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(5):305

[2]管艷杰,史克華,張來霞,等.食管癌術(shù)后功能性胃排空障礙患者的護理[J].中華護理雜志,2005,40(2):103-104

[3]王立平,馬金鳳.手術(shù)后胃癱患者的護理研究進展[J].護理學(xué)雜志,2008,23(16):79-81

[4]戴麗娟,金仁琴,許大云.改進鼻飼法對危重患者胃腸道反應(yīng)的影響[J].護理學(xué)雜志,2008,23(12):50-51

[5]徐琳,王曉波,葉茜.食管賁門癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中輸液增溫器的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2008,23(2):68-69

[6]趙濱,張秀金,彭祝憲.不同部位食管胃吻合術(shù)后患者的呼吸功能觀察[J].護理學(xué)雜志,2009,24(8):44-45