路 楊 馮潔惠

創(chuàng)傷弧菌(vibrio vulnificus，VV)為嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌，Roland在1970年首先報道由創(chuàng)傷弧菌感染引起的小腿壞疽和內毒素性休克的病例，美國、西班牙、日本等國及我國大陸沿海城市相繼有創(chuàng)傷弧菌感染的臨床報道［1］。創(chuàng)傷弧菌感染性膿毒血癥起病急、病情進展快、病死率高，75%的患者在入院48 h內因MODS而死亡［2］。目前尚無有效提高生存率的方法。我科在救治1例下肢創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥患者時進行了早期外科治療及有效的創(chuàng)面護理，取得了很好的療效，患者已治愈出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，居住沿海地區(qū)，平時做水產(chǎn)生意，因右下肢疼痛、腫脹2 d于2010年6月13日來我院急診，以“中毒，膿毒性休克”收入院。2 d前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腘窩處疼痛，未予以重視，1 d前疼痛加劇，伴局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，水皰形成，走路時足底有刺痛感。此后上述癥狀加重，右下肢腫脹、瘀點瘀斑加重，伴水皰破裂，不能行走。入院查體:T 37.5 ℃，P 130 次/min，R 22 次/min，BP 80/50 mmHg。神志清醒，皮膚鞏膜無明顯黃染，肝脾肋下未觸及。急性起病，右下肢腫脹、瘀點瘀斑加重，伴水皰破裂，不能行走，四肢肢端皮膚溫度低，伴右下肢青紫，右足背動脈未觸及。實驗室檢查及微生物檢測，血常規(guī):白細胞計數(shù)13.5×109/L，中性粒細胞90.0%，血紅蛋白9.4 g/L，紅細胞壓積 28.7%，血小板計數(shù)17×109/L。肝腎功能檢查:白蛋白28.4 g/L，直接膽紅素96 μmol/L，間接膽紅素 38 μmol/L，肌酐 172 μmol/L，尿素氮12.02 mmol/L。凝血功能常規(guī)檢查:國際標準化比值1.37，活化部分凝血活酶時間對照31.00，活化部分凝血活酶時間47.8 s，D-二聚體589 μg/L。心肌酶譜檢查:谷草轉氨酶134 U/L，乳酸脫氫酶263 U/L，磷酸肌酸激酶2 592 U/L，肌酸激酶同工酶123 U/L，羥丁酸脫氫酶194 U/L。C-反應蛋白161.3 mg/L。血培養(yǎng)及水皰液培養(yǎng)均檢出創(chuàng)傷弧菌。入院后急診行清創(chuàng)手術，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸左氧氟沙星、利奈唑胺抗感染，烏司他丁減輕炎癥反應，血管活性藥物改善循環(huán)，穩(wěn)定后行右側髖關節(jié)離斷手術。患者病情穩(wěn)定后轉骨科繼續(xù)治療，于8月2日治愈出院。

2 護理

2.1 早期診斷、緊急處理

盡早確診及正確處理是救治成功的關鍵。迅速安置患者，對高度懷疑者應立即安置在空氣流通的單人房間［3］，在嚴格無菌條件下，24 h內連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)標本并對下肢創(chuàng)面的水皰液進行細菌培養(yǎng)。

2.2 生命體征監(jiān)測

患者入院時即處于休克狀態(tài)，立即深靜脈穿刺，建立靜脈通路，快速輸注林格氏液、萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)、血漿、白蛋白等液體進行抗休克治療。配合醫(yī)師進行橈動脈置管術及脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)［4］監(jiān)測，通過對PiCCO測得數(shù)據(jù)的分析可以對患者容量狀態(tài)的評估和液體復蘇提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。同時動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓等血流動力學數(shù)據(jù)，保持管道管腔通暢，定時調校零點以保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確。在充分擴容的基礎上遵醫(yī)囑使用血管活性藥物來穩(wěn)定患者血壓，并根據(jù)血壓及時調整血管活性藥物的用量。注意監(jiān)測體溫，做好高熱護理，及時降溫。

2.3 MODS 的護理

創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥可直接損傷各臟器，短時間內迅速出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)等嚴重后果，進而危及生命。在早期給予呼吸功能支持的基礎上，嚴密觀察患者呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度、血氣分析，及時根據(jù)檢測結果調整呼吸機參數(shù)，清除積痰，保持呼吸道通暢。注意監(jiān)測尿量、腎功能，及早行連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)［5］治療，清除體內內毒素和炎癥介質，預防MODS的發(fā)生。因患者有肝硬化病史，創(chuàng)傷弧菌感染又使肝功能損害加劇并出現(xiàn)凝血功能異常，故護理時應動作輕柔，盡量減少有創(chuàng)操作，按壓穿刺點時間應適當延長，并可在按壓后用彈力繃帶加壓包扎，以減少出血，同時應注意肢端血供情況。觀察患者皮膚黏膜及腔道有無出血，定時監(jiān)測血常規(guī)及肝功能，及時補充凝血因子、血小板、血漿，觀察患者神志、瞳孔變化和神經(jīng)精神癥狀，預防腦出血和肝性腦病的發(fā)生。如條件許可還可行血漿置換療法。

2.4 患肢護理

患者右下肢腫脹、疼痛，局部紅斑及瘀血、瘀斑、壞死，護理上應密切觀察局部皮膚狀況，注意患肢肢端血供，尤其是足背動脈搏動情況，一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)時應立即通知醫(yī)師行切開減壓術和切口引流。盡早外科手術能及時清除壞死組織，以減少細菌與毒素的吸收。因該患者病情危重，經(jīng)骨科會診后予以右髖關節(jié)離斷術并行負壓封閉引流(VSD)［6］。VSD持續(xù)負壓引流能刺激組織新生良好的肉芽創(chuàng)面，減少毒素的吸收，降低組織的水腫，促進局部血液循環(huán)，使用半透生物膜將開放切口閉合，使組織滲出液經(jīng)VSD膜濾過，將無營養(yǎng)的壞死組織廢物經(jīng)硅管引流，保持切口清潔，是一種新型有效的引流方式。

2.5 心理護理

本病起病急，病情進展快，患者短時間內難以接受，加上患肢疼痛劇烈和家屬情緒悲傷，往往使清醒的患者感到痛苦不堪。因此，適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛也是必不可少的。護理上應注意保持環(huán)境的安靜、舒適，減少不必要的家屬探視和干擾，多與患者溝通，了解其心理變化，向患者講明手術的必要性和現(xiàn)代義肢的發(fā)展，盡量減輕患者的壓力和思想顧慮。同時動員家屬共同參與到患者的心理支持中，不要在患者面前流淚、嘆息，應積極鼓勵支持，使患者感到親情和溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其早日回歸社會。

2.6 做好環(huán)境隔離

搶救房間應隔離，設專人護理。接觸創(chuàng)面的敷料棄于腳踏密閉垃圾桶內，所有醫(yī)療和生活垃圾用雙層塑料袋包扎后置于密閉容器內送出處理。換下的衣物床單等置于雙層塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。換藥器械等接觸創(chuàng)面的物品先用含氯消毒液浸泡，再清洗打包高壓滅菌，避免院內交叉感染。含氯消毒液拖地每日2次，注意干燥通風，做好室內空氣消毒。

3 討論

溫帶的海水、海魚、貝殼類是創(chuàng)傷弧菌感染的主要媒介，經(jīng)常生吃海鮮和身體上的傷口接觸海水均可導致感染。另有研究表明，創(chuàng)傷弧菌感染人群為慢性肝病(如肝硬化、酒精性肝病)、血液病等患者，他們感染創(chuàng)傷弧菌的危險性比一般人群高80 倍［7］。

該病病情嚴重，進展迅速，病死率高，故醫(yī)務人員應該有敏銳的職業(yè)嗅覺。一旦診斷成立，應積極抗休克、抗炎、擴容、升壓、護肝并進行創(chuàng)面處理。盡早實行患肢切開減壓并進一步外科治療可以防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生、阻止病情惡化，同時也是提高患者生存率的重要因素。

［1］ 何小蘭，唐慧娟，鐘建蓮，等.下肢創(chuàng)傷弧菌感染性膿毒血癥的護理體會［J］.重慶醫(yī)學，2007，36(2):186-187.

［2］ 盧中秋，李秉熙，黃唯佳，等.創(chuàng)傷弧菌敗血癥的臨床和流行病學特點［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2003，37(5):378.

［3］ 張 慧，葉 俏.原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(23):3430-3431.

［4］ 陳曉磊.PICCO儀在重癥監(jiān)護室的應用和護理［J］.全科護理，2010，8(4B):992-993.

［5］ 張智力，尹愛華，寶莉莉.連續(xù)性血液凈化搶救急危重癥病人的護理［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2010，42(3):377-378.

［6］ 孫銀梅，王筱霞，段吉霏，等.VSD負壓引流敷料治療大面積感染創(chuàng)面的護理體會［J］.臨床合理用藥，2010，3(9):130.

［7］ Klontz KC，Lieb S，Schreiber M，et al.Syndromes of vibrio vulnificus infection:clinical and epidemiologic features in florida cases，1981-1987［J］.Ann Intern Med，1988，109(4):318-323.