劉寶珍 趙立軍 曹利敏 張真 李秋革 張志敏 尹士杰

小兒腹部以下手術(shù)的單次硬膜外麻醉不僅可達(dá)到理想麻醉效果，而且使不良反應(yīng)的發(fā)生減至最小，既產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛又有較好的肌肉松弛作用;大大減少了輔助靜脈麻醉藥的呼吸抑制作用。行單次硬膜外麻醉，具有操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒120例，男63例，女57例;年齡6個(gè)月～12歲;無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，均來自定州市人民醫(yī)院2010年4月至2011年1月的手術(shù)患者。

1.2 方法 麻醉過程:對(duì)于不合作的患兒先行基礎(chǔ)麻醉后再行硬膜外麻醉:患兒右側(cè)臥位，穿刺部位選L3～4或L2～3間隙;藥物選用利多卡因與布比卡因混合液含0.02%腎上腺素:布比卡因濃度0.2% ～0.375%，用量2～2.5 mg/kg，利多卡因濃度0.5% ～1.0%，用量4～6 mg/kg，混合藥物用量0.6 ml/kg。

1.3 麻醉效果觀察 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征:平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)與幅度;心電圖變化;腸管脹氣;術(shù)中、術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生;肌肉松弛程度，潮氣量、分鐘通氣量等。

2 結(jié)果

120例患兒均穿刺成功，麻醉效果全部滿意(切皮無(wú)反應(yīng)、、肌肉松弛);麻醉后血壓有短暫的一過性下降，心率有短暫減慢，無(wú)需特殊處理就能代償;呼吸頻率及幅度變化不明顯;吸氧下血氧飽和度為100%;術(shù)中躁動(dòng)、發(fā)生明顯減少，惡心、嘔吐、腸管脹氣發(fā)生極低;術(shù)中、術(shù)后無(wú)呼吸抑制、舌后墜、喉痙攣、尿潴留、嘔吐、誤吸、休克、肢體功能障礙發(fā)生。無(wú)1例局麻藥中毒發(fā)生。

3 討論

小兒的組織較為柔嫩、解剖層次清晰、黃韌帶富有彈性，穿剌針進(jìn)入硬膜外腔有明顯的落空感，穿刺易成功。麻醉藥易于向兩端擴(kuò)散，阻滯范圍較廣，麻醉效果滿意;單次硬膜外腔注藥可避免導(dǎo)管誤入血管產(chǎn)生局麻藥中毒等嚴(yán)重后果［1］。

單次硬膜外麻醉要求穿剌技術(shù)特別熟練。穿剌時(shí)要求:(1)根據(jù)年齡大小選用12、14、16不同型號(hào)穿剌針，損傷小，操作靈活、精巧;(2)確認(rèn)穿剌針進(jìn)入硬膜外腔后，回抽確認(rèn)無(wú)出血現(xiàn)象后再將局麻藥注入;(3)穿剌時(shí)盡量一次到位，避免反復(fù)穿剌造成的判斷困難;(4)盡量不用負(fù)壓管，防止誤導(dǎo)［2］。

但對(duì)負(fù)壓不明顯的病例，如何判斷穿剌針是否進(jìn)入硬膜外腔是關(guān)鍵，筆者經(jīng)驗(yàn):(1)用氣液混合比單純用氣體能較明顯的感覺到注射器內(nèi)壓力的細(xì)微變化。(2)注氣稍有阻力時(shí)，可用左手食、中指夾緊穿剌針，指腹按壓后背穿剌部位，若硬膜外針進(jìn)到皮下，注氣時(shí)左手感覺皮下鼓動(dòng)感，可進(jìn)一步試穿;否則穿剌針進(jìn)入硬膜腔。(3)做氣撥試驗(yàn)，玻璃管內(nèi)液體柱隨呼吸節(jié)律波動(dòng)確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙。此外，小兒?jiǎn)未斡材ね饴樽磉€需注意以下幾點(diǎn):(1)小兒組織柔嫩，各項(xiàng)操作一定要輕柔，切忌暴力。(2)在患兒側(cè)臥位穿剌時(shí)要嚴(yán)格保障呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，以防體位的變化，引起呼吸道梗阻，造成患兒缺氧。(3)小兒體溫調(diào)解中樞發(fā)育不成熟，術(shù)中注意保暖。(4)取右側(cè)屈膝臥位，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，必須有助手固定患兒體位，使后背繃緊，方便于穿剌，而且防止患兒突然體動(dòng)，造成穿剌意外。(5)術(shù)中要嚴(yán)格掌握輸液速度，避免輸液過快發(fā)生肺水腫;對(duì)于出血較多的患兒嚴(yán)格掌握輸血指征，必要情況下要輸新鮮血液。(6)注意無(wú)菌操作。

1 詹振剛.小兒麻醉若干進(jìn)展.臨床麻醉學(xué)雜志，1994，10:297-299.

2 楊暉，何平.單次硬膜外麻醉在新生兒手術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，1994，14:273.