呂 菲

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管留置(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根硅膠材料制成的標(biāo)有刻度并能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入，使其頂端置入上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)［1］。其操作簡(jiǎn)捷、使用安全、維護(hù)簡(jiǎn)單、便于長(zhǎng)期留置，避免了患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激藥物帶來(lái)的血管損害，減輕了因反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，保證了治療順利進(jìn)行。但在臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)許多并發(fā)癥而影響導(dǎo)管的正常留置和應(yīng)用，其中靜脈炎是PICC置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6% ～9.7%［2］，給患者造成極大的痛苦，如何降低靜脈炎的發(fā)生率、減輕患者的痛苦，是護(hù)理工作中急需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)，現(xiàn)將PICC置管術(shù)所致靜脈炎的防治研究進(jìn)展綜述如下。

1 為患者提供心理支持

王碧幸等［3］采用心理健康臨床癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)80例PICC置管腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查后分析，PICC置管的患者存在焦慮、抑郁、軀體化及恐懼等心理障礙，需在置管前、中、攜管時(shí)進(jìn)行心理支持，而心理支持可減輕心理問(wèn)題。心理支持側(cè)重于解釋工作:術(shù)前的端正認(rèn)知，包括置管的安全性、可行性、實(shí)用性、必要性及置管術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程，介紹成功病例，現(xiàn)身說(shuō)法以緩解各種心理障礙;術(shù)中患者的配合對(duì)穿刺成功率是至關(guān)重要的，給予真誠(chéng)的安撫、有益的暗示以緩解焦慮、恐懼心理;術(shù)后引導(dǎo)患者分散對(duì)置管的注意力，以減輕自覺(jué)癥狀。梁海華等［4］對(duì)102例患兒進(jìn)行心理支持，提高了一次穿刺成功率;馮麗等［5］對(duì)60例老年患者進(jìn)行心理干預(yù)，也提高一次穿刺成功率。一次穿刺成功可減輕穿刺針頭對(duì)血管壁和血管內(nèi)皮的損傷，減少靜脈炎的發(fā)生［6］，周雪貞等［7］研究結(jié)果也顯示，穿刺次數(shù)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)。

2 選擇適宜的導(dǎo)管

吳倩［8］對(duì)132例患者進(jìn)行了導(dǎo)管管徑型號(hào)與靜脈炎發(fā)生率關(guān)系的研究，研究表明，導(dǎo)管的管徑越大(型號(hào)越大)對(duì)靜脈摩擦越大造成機(jī)械性刺激越大，對(duì)血管內(nèi)膜刺激損傷也越大，發(fā)生靜脈炎幾率也越高;Goodwin等［9］研究發(fā)現(xiàn)，女性患者靜脈炎發(fā)生率高于男性患者，是由于女性靜脈管腔比男性靜脈管腔窄，導(dǎo)管與靜脈摩擦的可能性大，發(fā)生靜脈炎的幾率就高;老年患者靜脈炎發(fā)生率也高，與老年患者靜脈較細(xì)、靜脈瓣多、血管硬化、易痙攣有關(guān)［10］。因此，在置管前應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、血管情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，盡量選擇生物相容性高、表面光滑、柔軟并能抵御潮濕及化學(xué)物品侵蝕的硅膠材質(zhì)為好。

3 靜脈穿刺部位的選擇

PICC置管選擇的靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。按照人體解剖學(xué)，貴要靜脈在肘窩處呈斜型，位置較深，雖不利于穿刺，但其管腔前細(xì)后粗、直，靜脈瓣少;肘正中靜脈粗、直，但個(gè)體差異大，靜脈瓣較多;頭靜脈位置表淺，在肘窩外側(cè)可見(jiàn)其管徑粗、直，易于穿刺，但頭靜脈管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣較多，不利于導(dǎo)管順利通過(guò)，在置管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜;靜脈瓣袋內(nèi)血流減慢、血小板聚集、易形成附壁血栓，此正是血栓性靜脈炎發(fā)生的解剖基礎(chǔ)［11］。楊浩義等［12］研究結(jié)果顯示:貴要靜脈置管所致靜脈炎發(fā)生率3.8%，肘正中靜脈為15.5%，頭靜脈為32.8%，提示頭靜脈穿刺更易發(fā)生靜脈炎。林敏［11］研究結(jié)果也顯示在156例PICC置管患者中，頭靜脈置管所致靜脈炎發(fā)生率30.7%，貴要靜脈發(fā)生率7.5%，提示頭靜脈穿刺置管的靜脈炎發(fā)生率遠(yuǎn)高于貴要靜脈穿刺置管。置管前要合理選擇穿刺靜脈，首選貴要靜脈，其次是正中靜脈，最后是頭靜脈，穿刺時(shí)需避開(kāi)肘關(guān)節(jié)、瘢痕處。

4 提高操作者的穿刺技術(shù)

護(hù)士穿刺技巧與靜脈炎的發(fā)生率呈正相關(guān)，肖冬英等［13］對(duì)40例PICC置管患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，提高護(hù)士穿刺技巧，有效降低了靜脈炎的發(fā)生。周雪貞等［14］研究表明，保證皮膚消毒后消毒劑干燥，去除操作者手套滑石粉刺激可預(yù)防靜脈炎。操作護(hù)士應(yīng)熟練掌握PICC相關(guān)理論及穿刺技術(shù)，具備一定的操作技巧，避免反復(fù)穿刺而引發(fā)靜脈炎;皮膚消毒時(shí)待消毒劑干燥后再置管;置管過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，送管時(shí)盡量勻速，速度不宜過(guò)快，以免損傷血管內(nèi)膜和靜脈瓣，遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行送管，可向后退導(dǎo)管1～2 cm，一邊送管，一邊向管內(nèi)推注2～3 ml生理鹽水，必要時(shí)輔助熱敷，以消除痙攣所致送管困難，減少對(duì)靜脈的損傷;穿刺時(shí)在接觸導(dǎo)管前用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈附著于手套上的滑石粉或應(yīng)用無(wú)粉手套，避免微粒污染導(dǎo)管而刺激血管，導(dǎo)致靜脈炎;導(dǎo)管尖端必須到位，導(dǎo)管末端以第一前肋端至右肺門(mén)上方的上腔靜脈內(nèi)為最佳位置［13］。

5 置管前準(zhǔn)備

5.1 保護(hù)患者的血管

需要進(jìn)行PICC置管的患者應(yīng)避免肘部血管被穿刺，保護(hù)血管完整性［14］，提倡早期置管，避免放化療所致靜脈損傷后再行置管。由于化療藥物直接通過(guò)血管作用于細(xì)胞代謝周期各個(gè)階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，管壁變薄，彈性下降，靜脈萎縮變細(xì)［18］，所以化療后置管更易引起靜脈炎，而上肢及胸部接受過(guò)放射治療也會(huì)導(dǎo)致靜脈損傷易引發(fā)靜脈炎。

5.2 導(dǎo)管預(yù)處理

樊紅苓等［15］研究顯示:導(dǎo)管用肝素生理鹽水預(yù)沖并浸潤(rùn)導(dǎo)管片刻，具有抗凝和潤(rùn)滑的作用，可有效減少靜脈炎的發(fā)生，李桂蓮［16］將上述方法聯(lián)合濕熱敷應(yīng)用，使靜脈炎發(fā)生率降至3.33%;彭陽(yáng)等［17］對(duì)43例置管患者應(yīng)用慶大霉素和地塞米松加生理鹽水紗布擦拭導(dǎo)管后插管與用生理鹽水擦拭后置管的比較顯示，前者可降低靜脈炎的發(fā)生。

5.3 合理安排輸液順序

長(zhǎng)期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，刺激血管內(nèi)膜或損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血小板凝集，形成血栓并釋放出前列腺素E1、E2，增加靜脈通透性，出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎性改變，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮，管腔變窄，出現(xiàn)血流緩慢現(xiàn)象，影響輸注液體的稀釋作用，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，造成化學(xué)性靜脈炎或血栓性靜脈炎［11］。護(hù)士應(yīng)熟悉化療藥物的pH值、作用及安全稀釋量，化療時(shí)化療藥物應(yīng)充分稀釋溶解并合理安排輸液順序。根據(jù)藥物的毒性，先輸刺激性小的藥物，再輸刺激性大的，其中間隔時(shí)間應(yīng)大于20 min?；熐昂笥?5 ml生脈注射液加5%GS 250 ml靜脈點(diǎn)滴或化療后立即用地塞米松5～10 mg加生理鹽水100～250 ml快速靜滴沖管。地塞米松、生脈注射液對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)和修復(fù)作用，可降低靜脈炎的發(fā)生率。肖冬英等［13］對(duì)20例患者運(yùn)用以上方法護(hù)理，降低了靜脈炎的發(fā)生率，干預(yù)組無(wú)1例患者發(fā)生靜脈炎。

6 局部應(yīng)用藥物、敷貼等防治方法

6.1 預(yù)防靜脈炎

杜華［19］報(bào)道對(duì)48例患者于置管后12 h開(kāi)始，局部濕熱敷穿刺點(diǎn)上方2 cm直至三角肌中部，20 min/次，2次/d，連續(xù)3 d，實(shí)驗(yàn)組靜脈炎的發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的21%;寇京莉等［20］對(duì)98例患者在穿刺后，即于穿刺點(diǎn)上方3～5 cm處沿穿刺靜脈走行預(yù)防性應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼，因其具有減輕疼痛、加快血管內(nèi)膜的修復(fù)、提供適宜的溫度條件、阻止微生物的通過(guò)等作用，能有效地降低靜脈炎的發(fā)生;葉秀琴［21］利用紅花具有活血、祛瘀、消腫、止痛的功效和乙醇穿透力強(qiáng)的機(jī)理，對(duì)56例實(shí)驗(yàn)組患者于置管后4 h給予紅花醇濕敷，每天1次，每次30 min，連續(xù)5 d，實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率5.3%，明顯低于對(duì)照組(20.37%)，表明紅花醇濕敷能有效預(yù)防PICC所致的機(jī)械性靜脈炎。

6.2 靜脈炎治療方法

王莉等［22］應(yīng)用多磺酸黏多糖乳膏(喜療妥軟膏)的抗血栓、抗炎止痛、促進(jìn)結(jié)締組織再生、改善局部血液循環(huán)的作用，對(duì)實(shí)驗(yàn)組(對(duì)照組采用50%硫酸鎂溶液濕敷的方法治療)60例患有Ⅰ、Ⅱ級(jí)靜脈炎患者，應(yīng)用喜療妥軟膏沿血管走向以螺旋式手法局部按摩患處的方法進(jìn)行治療，能有效縮短治愈時(shí)間，提高治愈率;藤淑萍等［23］對(duì)38例PICC所致靜脈炎患者采用云南白藥外敷配合正紅花油外擦治療與喜療妥藥膏外涂治療比較，結(jié)果表明，云南白藥外敷配合正紅花油外擦治療有效率100%，能有效地治療靜脈炎;聶海燕［24］對(duì)120例患者采用茶葉上清糊治療靜脈炎與50%硫酸鎂治療靜脈炎比較，結(jié)果表明，茶葉上清糊具有止痛、解毒、抗炎、抗過(guò)敏、消腫及防止血管硬化作用，療效達(dá)到98.33%，較硫酸鎂能更有效治療置管后的靜脈炎;謝新平等［25］對(duì)148例PICC所致靜脈炎患者分別采用半導(dǎo)體激光治療和金黃散與蜂蜜調(diào)成糊狀涂于患處治療，兩種方法的比較結(jié)果表明，半導(dǎo)體激光治療效果優(yōu)于金黃散與蜂蜜調(diào)成糊狀局部涂敷;宋葵等［26］利用照射冷紫外線能提高機(jī)體防御功能，并對(duì)穿刺點(diǎn)具有止痛的作用，對(duì)16例發(fā)生靜脈炎患者采用局部冷紫外線照射同時(shí)持續(xù)濕敷33%硫酸鎂治療靜脈炎，每日照射1次，每次照射后6 h局部濕敷硫酸鎂并以保鮮膜包裹使局部保持濕潤(rùn)狀態(tài)，1周后癥狀消失;血栓性靜脈炎可使用抗凝劑或溶栓劑，如阿司匹林、尿激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢靜脈注射，同時(shí)抬高患肢，可取得滿意效果［27］。

7 其他

患者術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)與靜脈炎的發(fā)生率呈正相關(guān)［14］，置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過(guò)頻或劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，采用握捏小器具，督促患者進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)，以軟枕抬高肢體15°～30°，促進(jìn)靜脈血回流，防止肢體腫脹;置管側(cè)手臂嚴(yán)禁做繞圈或舉重等活動(dòng);另外，不同的封管方法也影響靜脈炎的發(fā)生，涂偉妹等［28］對(duì)90例患者采用可來(lái)福正壓接頭封管與可來(lái)福正壓接頭加生理鹽水脈沖式封管及可來(lái)福正壓接頭加稀釋肝素鈉鹽水封管三種方法進(jìn)行比較，結(jié)果可來(lái)福正壓接頭加生理鹽水脈沖式封管可有效降低靜脈炎的發(fā)生，而且對(duì)凝血功能異?；颊吒甙踩浴?/p>

8 小結(jié)

近年來(lái)PICC在臨床輸液治療中發(fā)揮著重要的作用，但隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥阻礙了輸液治療的順利進(jìn)行，特別是靜脈炎的發(fā)生增加了患者的痛苦，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。因此，在臨床工作中，如何預(yù)防靜脈炎的發(fā)生尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，學(xué)習(xí)防治靜脈炎相關(guān)知識(shí)的進(jìn)展，掌握新方法、新理論，有預(yù)見(jiàn)性觀察和護(hù)理，早預(yù)防、早處理，是防治PICC置管后靜脈炎發(fā)生的根本保證。

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