趙敬肖 李蘭鳳 馮春艷 梅 娟 張曉娟 馮東靈 李 定

趙敬肖:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

重癥藥疹包括多形紅斑型、大皰性表皮松懈型、剝脫性皮炎型三種類型［1］。重癥多形紅斑型藥疹是重癥藥疹的一種，本病起病急劇，常有高熱、頭痛、全身不適等癥狀，皮疹廣泛，有紅斑、丘疹、水皰、大皰、血皰等，且伴有嚴(yán)重黏膜損害，如口腔、眼、外生殖器［2］。部分患兒還可有嚴(yán)重肝、腎等內(nèi)臟損害。在未用激素以前，其死亡率高達(dá)30%［3］，可見提高重癥藥疹的認(rèn)識、加強(qiáng)消毒隔離工作、重視病情觀察和對皮膚黏膜的護(hù)理很重要。我院ICU于2008年3月～2011年1月共收治12例重癥多形紅斑型藥疹合并彌散性血管內(nèi)凝血的患兒，通過精心護(hù)理，患兒均治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例，男8例，女4例。年齡3個月～4歲。其中服用小兒復(fù)方新諾明4例，呋喃唑酮2例，復(fù)方大青葉2例，苯巴比妥鈉2例，不明確所用藥物2例。本組病例中9例病情較重，患兒精神萎靡，皮膚可見大片剝脫，全身廣泛皮疹，散在多形紅斑、丘疹、血皰，且伴有嚴(yán)重的口、鼻腔黏膜損害及腎臟損害，白細(xì)胞明顯增高，血小板明顯減少;3例患兒精神反應(yīng)差，全身浮腫，尤以雙眼瞼、手及陰囊水腫明顯。雙眼球結(jié)膜充血，全身皮膚可見大片剝脫，剝脫處可見紅色斑丘疹，口唇腫脹干裂，便血，血小板明顯減少。本組患兒平均住院23 d，出院時患兒周身紅斑及水腫消退，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患兒年齡小，對家屬依賴性強(qiáng)，皮損面積廣，病程長，言語及吞咽困難，自行活動困難，且累及眼結(jié)膜、角膜，眼瞼腫脹，睜眼困難，加上ICU無家屬陪伴，這些因素均可使患兒產(chǎn)生陌生、恐懼、焦躁不安等消極情緒［4］。因此，護(hù)理人員耐心細(xì)致的心理護(hù)理尤為重要。如主動關(guān)心患兒，多給予愛撫、擁抱，使患兒對護(hù)理人員建立親切感、信任感、安全感，與患兒構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒家屬消除疑慮和擔(dān)憂，能夠積極配合治療護(hù)理。

2.2 保護(hù)性隔離和嚴(yán)格的消毒措施

患兒全身皮膚紅斑、剝脫，喪失了皮膚屏障作用，極易引起全身感染，因此應(yīng)安排患兒入住單人間，用含氯消毒液拖地，每日2次，室溫在22℃左右，濕度50% ～60%，定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，病室每日紫外線消毒2次。接觸患兒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)消毒雙手，必要時戴無菌手套，床單、被罩、尿布嚴(yán)格高壓滅菌，并做到污染后及時更換。患兒用的體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等檢查器械消毒后專人專用。

2.3 皮膚護(hù)理

加強(qiáng)隔離及消毒措施，防止發(fā)生感染及交叉感染?；颊咂つw創(chuàng)面大、滲出多，多采用暴露療法，為了保暖，必要時使用支被架，同時應(yīng)用氣墊床墊;為了保持創(chuàng)面干燥，可用紅外線燈照射創(chuàng)面15～20 min/d;定時翻身，1次/2 h，動作輕柔，避免拖、拉、硬拽等。床單位要保持清潔、干燥、平整，無皺褶。對四肢躁動的患兒給予約束，雙手戴寬松的無菌紗布手套，防止躁動或抓摸;對已剝脫、卷曲的表皮，應(yīng)用無菌剪刀輕輕剪除，避免用手撕，對有大量分泌物的皮膚，應(yīng)用生理鹽水清創(chuàng)，再用安爾碘紗布覆蓋或表面涂百多邦等油性膏劑。保持創(chuàng)面干燥。特別注意的是，換藥時要先洗凈雙手，帶無菌手套，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。換藥時盡量做到集中操作，減少患兒痛苦，保障患兒休息和睡眠。

2.4 高熱護(hù)理

患兒處于過敏狀態(tài)，發(fā)熱時慎用復(fù)方阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物和肌內(nèi)注射。遵醫(yī)囑主要以物理降溫為主，不宜用溫水浴和酒精浴，提倡冰袋降溫或用顱腦降溫儀，冰袋要用無菌紗布包裹，經(jīng)常更換位置，防止發(fā)生凍傷。監(jiān)測體溫變化，每日4次，有變化時及時通知醫(yī)師處理，防止高熱驚厥的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化

密切注意患兒體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量、意識狀態(tài)等生命體征的變化，以便及早采取救治措施，注意用藥后的副反應(yīng)和有無消化道出血的先兆;定時檢測血糖、尿糖的變化，預(yù)防因激素引起的糖尿病;觀察皮疹的消退情況，有無新皮疹出現(xiàn);及時準(zhǔn)確的作好護(hù)理記錄，為診療過程提供客觀準(zhǔn)確的診療依據(jù)，同時也是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)學(xué)習(xí)的依據(jù)。

2.6 生殖器的護(hù)理

因水腫皮膚黏膜粘連脫落，應(yīng)加強(qiáng)此處皮膚護(hù)理，用消毒繃帶托起陰囊或用凡士林紗布隔開粘連部位，或局部用硫酸鎂紗布濕敷，減輕水腫。注意兩腿外展，減少摩擦。每次小便后用溫水蘸洗會陰部，保持皮膚干燥，減少刺激，有效降低了繼發(fā)感染的發(fā)生率。

2.7 靜脈液體通路的建立及護(hù)理

為了保證患兒及時用藥，維持水、電解質(zhì)平衡，靜脈輸液是非常重要的治療措施。因患兒皮損嚴(yán)重，給穿刺帶來了極大的困難。因此穿刺時禁止使用止血帶，選擇無皮損或皮損較輕處穿刺，盡量保護(hù)血管，必要時用靜脈留置針或深靜脈穿刺，有水腫患兒穿刺時，按照水腫的穿刺方法進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，再用繃帶固定紗布，切勿用膠布直接固定。輸液過程中尤其是靜脈營養(yǎng)液或高滲液輸入時，應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止液體外滲。一旦外滲，立即用硫酸鎂濕敷。拔針后或靜脈采血后應(yīng)局部按壓穿刺部位，注意出凝血時間，防止出血不止造成血腫。

2.8 支持療法

患兒因大量的皮損脫落，造成大量蛋白質(zhì)丟失，口腔黏膜潰爛、疼痛，不能自行進(jìn)食，應(yīng)給予鼻飼喂養(yǎng)，插鼻飼管時動作要輕柔，應(yīng)選用管徑較細(xì)、質(zhì)地柔軟的硅膠胃管［5］，注意觀察患兒消化情況，隨時調(diào)整奶量;能自行進(jìn)食后，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，食物宜溫涼，禁食較硬和刺激性食物;必要時給予靜脈營養(yǎng)液或白蛋白、丙種球蛋白等提高患兒抵抗力。

2.9 出院指導(dǎo)

出院后指導(dǎo)家屬保護(hù)好患兒骨骼突出及受壓部位，如手、足、膝、肘等受壓部位，盡量減少摩擦及外傷，皮膚損傷后，注意防止感染;飲食盡量少吃較硬、過熱及刺激性食物，向家屬介紹此病的起因、預(yù)防措施，使其了解各種藥物的藥理作用、配伍禁忌及副作用，以免再次發(fā)生過敏。此病易導(dǎo)致繼發(fā)感染，易復(fù)發(fā)，應(yīng)定時隨診。

3 小結(jié)

本組病例均因服用藥物引起重癥多形紅斑型藥疹，并合并彌散性血管內(nèi)凝血，起病急驟，全身中毒癥狀嚴(yán)重，皮損面積大，累及口腔黏膜、眼結(jié)膜及內(nèi)臟器官，最終可因敗血癥或其他感染而導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)在保證有效治療的同時了解藥物的藥理作用，防止發(fā)生藥物過敏。

通過詳細(xì)分析病情，制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃和措施，嚴(yán)密觀察病情變化，對患兒進(jìn)行精心的護(hù)理，重視心理護(hù)理，減輕了患兒及家屬的負(fù)性情緒反應(yīng)，使其積極配合臨床治療和護(hù)理，使患兒平穩(wěn)度過危險期，減少了感染和并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低了死亡率。

［1］張 凌.35例重癥藥疹的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(12):2031－2032.

［2］王艷麗，陳海霞.重癥多形紅斑型藥疹病人的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，12:3682 －3683.

［3］劉偉華，馮佃芹，杜 萍，等.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治愈重癥多形紅斑型藥疹1例［J］.中華現(xiàn)代皮膚科學(xué)雜志，2005，2(1):88－89.

［4］汪 麗.重癥藥疹12例護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(8A):1449－1450.

［5］李士娜，都俊英.先天性大皰性表皮松懈癥患兒6例護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(2A):243 －244.