閆翠珍

隨著微創(chuàng)理念在婦科領(lǐng)域的引入，以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高和完善，手術(shù)指征越來(lái)越寬，符合微創(chuàng)原則的非脫垂病變子宮經(jīng)陰道切除術(shù)逐漸受到國(guó)內(nèi)外婦科醫(yī)生的重視。改良陰式子宮切除術(shù)秉承了傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。我科自2009年5月至2010年10月開(kāi)展的改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)治療100例婦科疾病患者，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因子宮肌瘤，子宮腺肌病，功能性子宮出血，子宮內(nèi)膜不典型增生等有子宮全切手術(shù)指征患者100例。年齡35～56歲，平均年齡46歲;其中無(wú)陰道分娩史2例，有腹部手術(shù)史25例(輸卵管結(jié)扎史18例，剖宮產(chǎn)史3例，宮外孕史2例，闌尾炎切除史2例)，患者子宮體積增大7～14周，平均12周。所有患者術(shù)前均做相應(yīng)檢查，婦科檢查子宮活動(dòng)度良好，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變、盆腔嚴(yán)重粘連及急性生殖道炎癥等疾病。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2 d碘伏陰道擦洗，術(shù)前下午口服腸道清洗劑，術(shù)晨清潔灌腸，所有患者均用硬腰復(fù)合麻醉，取臀高膀胱截石位，臀部離開(kāi)床沿10 cm。手術(shù)步驟:(1)用布巾鉗牽拉宮頸，宮頸周圍陰道黏膜及兩個(gè)間隙注入垂體鹽水液或縮宮素鹽水液，于膀胱橫溝下約3～4 mm處橫行切開(kāi)陰道黏膜深達(dá)宮頸筋膜，向兩側(cè)及宮頸后方延長(zhǎng)切口，銳性或鈍性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達(dá)腹膜返折，打開(kāi)子宮前后腹膜。(2)處理子宮主骶韌帶及子宮血管，緊靠宮頸用2把大彎鉗一并鉗夾切斷縫扎主骶韌帶。在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎。(3)向下?tīng)坷瓕m頸，于子宮峽部向上楔形切除宮頸，即縮小子宮體積又避免污染腹腔。布巾鉗夾持宮體，將宮底翻出，鉗夾切斷縫扎圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管。(4)取出子宮，如子宮過(guò)大不易取出，可對(duì)半切開(kāi)，或?qū)⒓×鰟兂取?5)用稀釋碘伏液沖洗盆腔，用艾力斯夾持盆腔腹膜及陰道殘端，用可吸收線4層一次連續(xù)縫合至對(duì)側(cè)角部打結(jié)，中間留置引流管，關(guān)閉盆腔和陰道。

2 結(jié)果

本組改良式陰式子宮切除術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及盆腔臟器損傷;手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均40 min;術(shù)中出血量80～150 ml，平均100 ml;排氣時(shí)間為術(shù)后20～40 h，平均28 h;無(wú)殘端出血及血腫發(fā)生。24 h拔除引流管及尿管，可下床行輕微活動(dòng)，術(shù)后5～6 d出院，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查陰道殘端愈合良好，無(wú)息肉發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)的適應(yīng)證包括子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮異常出血，早期子宮內(nèi)膜病變，盆腔器官脫垂等有子宮切除手術(shù)指征的患者。近年來(lái)該技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，術(shù)前應(yīng)常規(guī)婦科檢查，包括宮頸刮片或診刮，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。禁忌證包括子宮惡性腫瘤，闊韌帶肌瘤，合并子宮內(nèi)膜異位癥，嚴(yán)重的盆腔粘連，及急性生殖道炎癥等疾病。改良子宮切除術(shù)雖有較多優(yōu)點(diǎn)，但必須考慮子宮的大小，活動(dòng)度及陰道的容量，一般子宮體積不超過(guò)14周妊娠子宮，經(jīng)陰道切除時(shí)安全的。

3.2 改良子宮陰式切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 近年來(lái)在微創(chuàng)外科觀念的啟發(fā)下，陰式子宮切除術(shù)是當(dāng)前婦科手術(shù)治療中的常規(guī)方法。文獻(xiàn)報(bào)道歐美國(guó)家的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)占全子宮切除術(shù)的90%，其原理是利用陰道天然孔道的一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)鄰近器官的影響小，造成周圍臟器損傷的機(jī)會(huì)更少［1］。宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙血運(yùn)豐富，易滲血和出血，而該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可減少局部出血，同時(shí)可使創(chuàng)面清晰［2，3］。另外陰式切除手術(shù)簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間，所用器械簡(jiǎn)單，只需四把大彎鉗及陰道拉鉤，無(wú)需特殊器械。陰道殘端，腹膜用可吸收線一次縫合法，減少了死腔及術(shù)后出血和息肉形成，加快了患者的術(shù)后恢復(fù)。陰式手術(shù)一般采取臀高頭低位，不需大幅度排腸，對(duì)腸管刺激小，有利于術(shù)后相關(guān)器官功能的恢復(fù)［4，5］。本組患者應(yīng)用改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)治療婦科相關(guān)疾病，具有易于操作，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、腹腔干擾小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念。

3.3 注意事項(xiàng) 改良非脫垂子宮陰式切除術(shù)操作的關(guān)鍵之處在于切開(kāi)宮頸黏膜，上推膀胱及直腸，找到子宮膀胱反折腹膜和子宮直腸反折腹膜，切開(kāi)后進(jìn)盆腔，這是手術(shù)的重要步驟［6］，術(shù)中避免了膀胱與直腸的損傷。結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈要牢靠，此外陰式切除術(shù)是利用陰道這一生理孔道切除子宮，手術(shù)視野小，操作過(guò)程簡(jiǎn)化，手術(shù)者必須熟悉局部解剖特點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)緊貼子宮鉗夾處理各韌帶血管及組織，總之，應(yīng)用改良陰式手術(shù)不需昂貴的醫(yī)療器械，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，只需掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式要點(diǎn)就可以成功，所以筆者認(rèn)為改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)是一種值得基層醫(yī)院推廣的術(shù)式。

1 崔麗君，王淑敏.經(jīng)陰道非脫垂子宮全子宮切除術(shù)30例分析.河北醫(yī)藥，2009，31:315-16.

2 伍鳳莉，羅立華，申桂華，等.陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21:439-440.

3 謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:441.

4 謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:6.

5 譚琛.非脫垂子宮陰式切除術(shù)147例分析.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，34:389-391.

6 李志剛，唐家齡，葉明.中等大良性病變子宮經(jīng)陰全子宮切除術(shù)的探討.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2000，9:166-167.