穆俊晌 丁秀萍

外耳道膽脂瘤是一種由于各種原因引發(fā)外耳道發(fā)生脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、角化上皮包裹所致的一種慢性炎性疾病，致病原因迄今尚未完全明確，臨床并不少見，膽脂瘤病變不僅局限于外耳道，部分病變可侵及外耳道后壁、乳突或鼓室等;我科自2007年2月至2010年6月共治療病理確診為外耳道膽脂瘤患者28例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例(28耳)中男15例，女13例;年齡6～72歲，平均34歲;病程2周 ～18年，均為單耳發(fā)病;聽力下降21例，耳悶耳內(nèi)堵塞感11例，耳內(nèi)流膿5例，耳痛6例，耳鳴3例，患側(cè)頭痛5例，眩暈1例。

1.2 檢查 外耳道可見黃褐色上皮角化物或耵聹樣團(tuán)塊阻塞，外耳道部分阻塞10例;軟組織團(tuán)塊完全阻塞、皮膚糜爛、膿性分泌物外溢13例;外耳道狹窄致病變范圍窺視不清5例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前行顳骨CT掃描，28例患者均顯示外耳道內(nèi)軟組織影，其中局限在外耳道或伴外耳道骨部輕度擴(kuò)大10例;破壞外耳道后壁侵入乳突腔13例;外耳道后壁破壞同時(shí)伴乳突及鼓室受侵5例。

1.4 治療方法 根據(jù)病變范圍和程度，采取不同的治療方法。局限在外耳道或伴外耳道骨部輕度擴(kuò)大的10例患者，病變范圍小，外耳道尚未完全堵塞，均采用局麻耳內(nèi)鏡下進(jìn)行，其中6例未作切口，4例行耳內(nèi)切口，清除病變，將局部肉芽組織一并清除;13例破壞外耳道后壁并侵入乳突腔的，于全麻顯微鏡下進(jìn)行，取耳廓后溝后切口，取凈病變，磨除病變?nèi)橥粴夥?，抗生素充分沖洗術(shù)腔，取耳廓軟骨重建乳突骨壁，覆以顳肌筋膜，外耳道外段后壁以薄層游離皮片(延長(zhǎng)耳后切口取得皮片)修復(fù)，術(shù)后術(shù)腔碘仿紗條填塞，15 d后取出，抗生素紗條術(shù)腔換藥;5例外耳道后壁破壞同時(shí)伴乳突及鼓室受侵，于全麻顯微鏡下進(jìn)行，行開放式乳突根治加鼓室成型，以肌骨膜瓣及乳突皮質(zhì)骨渣填充乳突腔，顳肌筋膜及薄層游離皮片修復(fù)外耳道后壁，同時(shí)行耳甲腔成型，術(shù)中見面神經(jīng)椎段骨質(zhì)部分缺損，面神經(jīng)裸露，水腫1例，周圍有肉芽組織包繞，術(shù)中細(xì)心清除肉芽組織，以浸濕地塞米松的明膠海綿予以保護(hù)并以顳肌筋膜覆蓋，術(shù)后術(shù)腔碘仿紗條填塞，常規(guī)換藥。

2 結(jié)果

病變局限采取局麻耳內(nèi)鏡下手術(shù)10例，15 d取出碘仿紗條，抗生素紗條換藥，術(shù)后2周至1個(gè)月全部干耳;破壞外耳道后壁并侵入乳突腔13例，于全麻顯微鏡下行外耳道重建，術(shù)后外耳中耳結(jié)構(gòu)接近正常，聽力恢復(fù)良好，術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部穿孔1例，二期行鼓膜修補(bǔ)術(shù);外耳道后壁破壞同時(shí)伴乳突及及鼓室受侵5例，術(shù)后常規(guī)換藥，1～3個(gè)月干耳4例，外耳道口寬暢，1例乳突填充術(shù)腔感染，細(xì)菌培養(yǎng)為奇異變形桿菌感染，經(jīng)用敏感藥物局部換藥，近3個(gè)月創(chuàng)面愈合。全部病例隨訪6個(gè)月～2年，無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

外耳道膽脂瘤是一種阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊，病變不僅限于外耳道，部分病變可侵及乳突及中耳等，其骨質(zhì)破壞機(jī)制尚未徹底清楚，有學(xué)者認(rèn)為其骨質(zhì)破壞主要是因?yàn)槟懼鲋苯訅浩裙琴|(zhì)吸收破壞和炎性刺激產(chǎn)生多種酶，使骨質(zhì)溶解、脫鈣侵蝕破壞而引起［1，2］;Holt［3］報(bào)道將外耳道膽脂瘤分為3期:Ⅰ期為外耳道骨部局限性表淺小凹，鼓膜未受影響;Ⅱ期為外耳道局部嚢袋形成，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重;Ⅲ期侵及乳突、上鼓室。臨床主要表現(xiàn)為耳內(nèi)悶塞、聽力下降、耳內(nèi)疼痛及耳流膿;檢查外耳道可見黃褐色上皮角化物或耵聹樣團(tuán)塊阻塞，部分有肉芽組織阻塞，外耳道皮膚糜爛、膿性分泌物外溢;顳骨CT掃描可明確顯示病變的大小及侵及范圍，28例患者術(shù)前診斷明確。

外耳道膽脂瘤由于其生物學(xué)行為的侵襲性，決定了其早期診斷、早期治療的重要性，其治療原則是徹底清除膽脂瘤，根據(jù)病變的大小和侵犯范圍做相應(yīng)處理。當(dāng)外耳道骨質(zhì)受到破壞，但無乳突及中耳受侵時(shí)，行耳內(nèi)切口或不作切口，在耳內(nèi)鏡下將膽脂瘤直接清除，方法簡(jiǎn)單易行，本組10例患者，效果良好;對(duì)于破壞外耳道后壁侵入乳突腔，乳突氣房暴露的，清除病變，重建外耳道后壁是手術(shù)的關(guān)鍵，本組13例患者均取耳廓軟骨，覆以顳肌筋膜及薄層皮片，術(shù)后干耳快，外耳道形態(tài)接近生理要求，1例伴鼓膜穿孔者，二期行了鼓膜修補(bǔ)術(shù)，一期手術(shù)中能清凈病變，徹底沖洗術(shù)腔，同期發(fā)現(xiàn)并行鼓膜修補(bǔ)則更為理想;外耳道后壁破壞同時(shí)伴乳突及中耳受侵的病例，病變較為廣泛，必須行常規(guī)開放乳突根治術(shù)加成型，耳甲腔成型則有利于術(shù)腔通氣引流，利于干耳，我們體會(huì)該術(shù)式比原發(fā)的中耳乳突膽脂瘤手術(shù)要求手術(shù)范圍更充分，病變清理更到位。本組1例感染患者，考慮可能乳突填充材料不夠充分，乳突皮質(zhì)骨渣抗生素浸泡不徹底所致。

總之，對(duì)外耳道膽脂瘤，術(shù)前結(jié)合影像片全面評(píng)估患者的病變特點(diǎn)及侵及范圍，采用不同術(shù)式，要求具備良好的耳科操作基礎(chǔ)，術(shù)中細(xì)節(jié)靈活多變，可收到良好的臨床效果。

1 Sapci T.Giant Cholesteatoma of external auditory canal.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106:471.

2 Amar MS.Clinical and biochemical studies of bone destruction in external ear canal cholesteatoma.J Laryngol Otol，1996，110:534-539.

3 Holt JJ.Ear canal cholesteatoma.Laryngoscope，1992，102:608-613.