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        方邦江教授運用經(jīng)方治療外感熱病醫(yī)案舉隅

        2011-04-09 14:05:12郭全葉聿隸丁佐泓韓丹陳寶瑾耿赟
        環(huán)球中醫(yī)藥 2011年3期
        關(guān)鍵詞:鱉甲邪氣三焦

        郭全 葉聿隸 丁佐泓 韓丹 陳寶瑾 耿赟

        方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任、上海中醫(yī)藥學(xué)會急診分會主任委員、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)急診臨床與基礎(chǔ)研究近30年,熟諳中醫(yī)經(jīng)典,在中醫(yī)急危重病治療方面積有豐富經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右,受益匪淺,現(xiàn)將方師運用經(jīng)方治療外感熱病驗案兩則總結(jié)如下:

        1 病例一

        患者,女,40歲,2010年9月19日因“發(fā)熱咳嗽10日”收入院。

        患者10天前因旅途勞累后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39℃,午后熱盛,次日清晨熱漸退,體溫37.5~39℃之間,發(fā)熱時伴有前額、眉棱骨頭痛,咽痛咳嗽,痰少色白不易咯出,納差,惡心嘔吐,胸悶心慌。于外院就診治療,靜脈使用多種抗生素,一周后熱未退,發(fā)熱特點同前,故于本院進一步診療。既往有病毒性心肌炎史10年。入院診斷:中醫(yī)診斷:外感發(fā)熱;西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查。實驗室檢查:(2010年9月12日)外院急診胸部X光片示:肺紋理增多。(2010年9月19日)全血細(xì)胞分析:白細(xì)胞8.4 ×109/L,中性粒細(xì)胞69.1%,淋巴細(xì)胞22.3%。C反應(yīng)蛋白:0.4 mg/L。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無異常。

        一診:2010年9月21日入院第三天,予抗感染治療后,仍見惡寒發(fā)熱,咳嗽咳痰,頭脹痛,口干口苦,胸悶伴兩脅不適,不欲飲食,小便調(diào),大便溏薄,夜寐安。舌紅赤、苔薄白,脈弦數(shù)。方師認(rèn)為患者初感邪氣,后郁閉于里而不得外散,日久邪氣不解傳于少陽,正邪進退于半表半里之間,故病程初起當(dāng)屬“外感發(fā)熱 風(fēng)寒襲肺”范疇,日久寒郁化熱,濕濁內(nèi)生,氣機阻滯,治以調(diào)暢氣機,辟穢化濁,方擬小柴胡湯合達原飲加減,方如下:柴胡18 g、黃芩9 g、知母9 g、草果6 g、檳榔9 g、白芍9 g、厚樸6 g、石膏30 g、地骨皮12 g、丹皮9 g、鱉甲9 g、大棗15 g、生姜6 g、甘草6 g、黨參15 g,3劑,水煎分服。

        二診:2010年9月24日服藥3劑后,患者精神轉(zhuǎn)佳,高熱漸退,低熱仍存,夜熱早涼,頭痛緩解,肢體酸痛減輕,口干口苦仍存,夜間潮熱盜汗明顯,手足心熱,偶感心悸,無惡寒,無惡心嘔吐,胃納可,二便調(diào)。舌嫩紅苔薄白,脈細(xì)?;颊邿岵『髿怅巸蓚綌M青蒿鱉甲湯加減,方如下:地骨皮12 g、丹皮9 g、知母9 g、鱉甲9 g、生地15 g、玄參15 g、南沙參15 g、北沙參15 g、阿膠9 g、五味子9 g、川石斛15 g、熟地15 g、太子參15 g、酸棗仁12 g,5劑,水煎分服。

        三診:2010年9月29日服藥5劑后,患者精神轉(zhuǎn)佳,熱退,頭痛肢體酸痛已無,口干口苦、手足心熱、潮熱、盜汗基本緩解,胃納可,二便調(diào),夜寐安。舌紅苔薄白,脈細(xì)。準(zhǔn)出院。

        2 病例二

        患者,男,79歲。2010年10月24日上午8:00因“發(fā)熱伴咳嗽咯痰一天”收入院。

        患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰,痰白質(zhì)粘,咯出不暢,發(fā)熱,最高體溫39.2℃,偶有氣急,至本院門診予抗感染、化痰平喘等治療,癥情未見好轉(zhuǎn),入院時患者反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39.8℃,咳嗽咯痰,痰粘難咯。體格檢查:體溫39.8℃,血壓130/85 mmHg,神清,精神差。咽紅,扁桃體I度腫大。胸廓對稱,兩肺呼吸音粗,兩下肺可及散在濕啰音。心率98次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹檢陰性,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。實驗室檢查:(2010.10.24)全血細(xì)胞分析:白細(xì)胞11.2×109/L,中性粒細(xì)胞89.8%,淋巴細(xì)胞7.79%,血紅蛋白145 g/L。胸部X光片:兩下肺炎癥,左下胸膜增厚伴少量胸腔積液。中醫(yī)診斷:痰瘧——痰阻膜原;西醫(yī)診斷:社區(qū)獲得性肺炎。

        一診:2010年10月27日入院第三天,查尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無異常,予抗感染、化痰止咳等對癥治療后,患者仍見發(fā)熱反復(fù)無定時,最高體溫40.2℃,偶有惡寒,咳嗽咯痰,痰白質(zhì)粘,咯出不暢,口苦,寐納欠佳,二便調(diào)。體格檢查:血壓130/80 mmHg,胸廓對稱,兩肺呼吸音粗,兩下肺可及散在濕啰音。舌淡,苔薄白膩,脈滑數(shù)。方師認(rèn)為:患者年老素體虧虛,久病體虛,元氣耗傷,營衛(wèi)空虛,加之感受瘧邪,挾痰內(nèi)侵,痰阻胸中,故屬“痰瘧之痰阻膜原”,治以宣濕化痰、透達膜原,方擬小柴胡湯合達原飲加減,方如下:柴胡28 g、黃芩12 g、檳榔9 g、厚樸9 g、草果6 g、甘草6 g、桔梗9 g、半夏9 g、茯苓9 g、草豆蔻9 g、青蒿30 g、竹葉6 g、六曲9 g、滑石28 g、車前子12 g、車前草30 g、玉米須30 g、藿香12 g,三劑,水煎分服。

        二診:2010年10月29日患者已服藥三劑,刻下熱平,最高體溫37.1℃,未見熱起反復(fù),咳嗽咯痰減少,咯出暢,寐納可,二便調(diào)。舌淡,苔薄白,脈滑。體格檢查:血壓125/80 mmHg,神清,精神可;胸廓對稱,兩肺呼吸音粗,未及明顯干濕性啰音。復(fù)查胸部X光片未見病理影象學(xué)改變,患者痊愈出院。

        3 按語

        《傷寒論》有云:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?!?/p>

        病案一見患者因初感邪氣以發(fā)熱、咽痛,咳嗽表證為主,日久邪氣不解傳于少陽,正邪紛爭在脅下,樞機不利,邪氣往里進,從陽而入陰就發(fā)為惡寒,少陽之氣而外擾就發(fā)熱,正邪進退于半表半里之間,故寒熱往來。少陽經(jīng)循行于胸脅,少陽之經(jīng)氣不利,則發(fā)胸脅滿困;少陽氣機不利,肝膽之氣抑郁,疏泄不利,則不欲飲食,少陽之氣亦影響胃氣,胃氣上逆則惡心嘔吐。

        病案二之痰瘧者,痰濕阻于膜原而見壯熱憎寒,咯痰不爽,胸隔痞滿,苔厚白膩,脈弦滑。外邪溫疫從口鼻而入,入膜原半表半里,邪正相爭,故見初起憎寒壯熱,日后但熱而不憎寒。 外邪溫疫內(nèi)侵入里,邪阻膜原,則三焦氣機失暢,積濕釀痰,痰濕阻滯,氣郁化火,熱伏于里,內(nèi)擾心神,則夜寐欠安;痰濕內(nèi)郁于肺,肺失宣降,則咯痰不爽、質(zhì)粘,偶有氣急,苔白膩,脈滑。

        由兩病案可見,傷寒之半表半里之地亦與溫病中邪伏膜原有異曲同工之妙。江南之人稟賦嫩弱、恣食生冷油膩、地居潮濕,故有“上吸穢氣,中停食滯者甚多”的特點,用藥著重于宣透、宣通三焦氣機。兩則病案用方遣藥中以重用柴胡疏達膜原之氣機,疏解少陽經(jīng)中邪熱,黃芩苦泄膜原之郁火,清膽腑邪熱為君藥,臣以桔梗開上,厚樸、草果,檳榔達下,以暢達三焦之氣機;先師吳鞠通云:“此邪不在經(jīng),汗之徒傷衛(wèi)氣,熱亦不減。又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚?!敝T藥相伍,半夏配生姜和胃以止嘔,且柴胡黃芩味苦,半夏生姜味辛,苦則瀉熱,辛則散結(jié),取其“辛開苦降”。

        病案一又以黨參、大棗、炙甘草當(dāng)以補中益氣健脾以運化氣機,開通少陽之樞;再佐以知母、地骨皮、丹皮清熱養(yǎng)陰,石膏亦可除大熱,鱉甲則可養(yǎng)陰血不致熱入血分而傷陰動血。此方服后熱自能漸退,寒熱往來,惡心嘔吐緩解。然熱病后期多可使津液精血虧損傷陰耗氣,從而導(dǎo)致陰血不濟陽,而出現(xiàn)低熱、潮熱、盜汗,手足心熱,口干,心慌等癥狀,正如《素問·調(diào)經(jīng)論》“血不養(yǎng)心,故心悸,精血不足筋骨失于濡養(yǎng),虛熱內(nèi)生,故骨蒸潮熱”。故治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰,生津止渴為主。方中地骨皮、丹皮、知母退骨蒸潮熱以養(yǎng)陰;玄參、南北沙參、五味子益氣養(yǎng)陰,酸甘化陰;鱉甲、阿膠養(yǎng)血補血;生地、熟地滋陰養(yǎng)血;川石斛、太子參益胃升津止渴;酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用以達到退虛熱而化陰液。對于外感熱病后期的扶正祛邪治療效果明顯。故患者服藥5劑后余癥狀基本緩解。

        病案二又使以草豆蔻疏中六曲、茯苓、甘草健脾和中益胃;膜原之伏邪從三焦而外達于肌腠,佐以藿香外透浮游于體表之邪;達于胃腑則佐以竹葉、車前子、車前草、玉米須清熱淡滲利濕,青蒿、滑石清熱祛濕,使邪氣可以從二便排出,終使邪去而正安。

        4 結(jié)語

        方師用藥遵古而不泥古:(1)中病即止,燥濕不傷陰。治療中需依邪正之輕重、津液之盛衰把握好使用的劑量,不可燥化濕邪而過燥傷陰。(2)重視暢達三焦,開辟通路。三焦之氣機通暢,則痰濕之去路無阻,無郁積入里化熱之憂。(3)不忘健脾利濕,胃氣乃安。通下滲濕不忘顧護脾胃,使邪可隨二便排除,又無脾胃之氣損耗。

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