薛柳華 黃世敬 潘菊華 吳 巍

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院艾滋病研究室，北京 100053)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，咳嗽是AIDS患者常見的癥狀之一，文獻報道，人類免疫缺陷病毒(HIV)/AIDS患者咳嗽的發(fā)生率約在40% ～ 56%［1-2］，大多是由于上呼吸道、肺部感染引起，也可見于肺癌患者。據(jù)報道，HIV/AIDS患者合并肺部感染率約為45%［3］，在HIV感染早期，咳嗽可見于急性支氣管炎、上呼吸道感染等，與正常人群常見疾病一樣;病程晚期(CD4 T淋巴細胞＜200個/mL)，肺部是機會性感染最常累及的臟器，卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、念珠菌、馬爾尼菲青霉菌等感染是最常見的機會性感染，其中約20%的AIDS和50%的HIV感染者一生中至少要經(jīng)歷一次卡氏肺炎［4］，AIDS合并肺結(jié)核的感染率約在30% ～40%［5］，而馬爾尼菲青霉菌是一種高致病性條件性真菌，該病多發(fā)于東南亞及中國南部等氣候溫?zé)岢睗竦貐^(qū)，在廣東地區(qū)AIDS合并青霉菌病的發(fā)病率約為20%［6］。

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。AIDS咳嗽的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，寒熱虛實相互錯雜，病程較長且反復(fù)發(fā)作，同時伴有長期乏力、發(fā)熱、汗出、氣短、胸痛等，嚴重者可有呼吸困難和發(fā)紺現(xiàn)象，治療上十分棘手。AIDS咳嗽屬中醫(yī)學(xué)咳嗽范疇。本文將近年來中醫(yī)治療AIDS咳嗽的中醫(yī)臨床研究綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認為，咳嗽既是一個癥狀，也是一種病名，其病因有外感和內(nèi)傷兩大類。外感之咳重點在肺，肺為嬌臟，又為輕虛之器，外感六淫，導(dǎo)致肺失宣肅則引起咳嗽;內(nèi)傷之咳則有七情、飲食勞倦、房勞損傷、痰濁、瘀血等不同，這些內(nèi)傷因素影響到肺，肺氣宣發(fā)、肅降失職，氣道失利，均可引起咳嗽。

咳嗽可見于HIV感染者以及AIDS晚期的各個發(fā)病階段，同時AIDS咳嗽又具有與普通咳嗽不同的特點。趙曉梅［7］指出AIDS咳嗽具有干咳無痰或少痰質(zhì)黏，難以咯出，同時伴有長期乏力、汗出、氣短、胸痛，尤以活動后喘促加重等特點。李洪娟等［8］通過對158例HIV/AIDS患者常見中醫(yī)癥狀分析得出，干咳、燥痰的發(fā)生率較高，占所有HIV/AIDS患者咳嗽的34.3%，寒痰占27.7%，熱痰占21.9%，濕痰占16.9%。

趙曉梅［7］認為，在不同病程分期AIDS咳嗽的病因病機有所不同，在HIV感染初期以外感咳嗽為主，以后逐漸出現(xiàn)肺、脾損傷，到AIDS晚期則出現(xiàn)腎氣虧虛。于智敏［9］認為，AIDS咳嗽多表現(xiàn)為肺氣陰兩虛。李發(fā)枝等［10］認為AIDS咳嗽是在脾肺氣虛的基礎(chǔ)上感受外邪，從而導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，由于患者稟賦及感邪性質(zhì)不同，或以正虛為主，或以邪實為主。

AIDS咳嗽亦不外乎外感和內(nèi)傷兩大病因。由于HIV侵襲人體日久，損傷肺、脾、腎三臟。由于衛(wèi)外不固，感受外邪而致肺失宣肅咳嗽，或由于肺氣陰兩虛，肺失所養(yǎng)而咳嗽;病久肺脾兩虛，痰濁內(nèi)生，上行胸中，痹阻于肺，肺失宣肅而發(fā)咳嗽;疾病晚期，腎精虧虛，腎不納氣，子病及母而引起咳嗽;合并機會性感染時均可見痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物壅滯肺中，形成本虛標實之證。因此，AIDS咳嗽病位在肺，并涉及脾、腎二臟。

2 診斷與辨證

2.1 診斷標準 關(guān)于AIDS咳嗽的診斷標準，目前AIDS診斷主要采用美國疾病控制中心(CDC)1993年HIV感染分類系統(tǒng)和AIDS診斷標準，或者我國衛(wèi)生部頒布的《艾滋病診療指南》，咳嗽的診斷標準多參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》咳嗽的診斷依據(jù)和證候分類，以及中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的“咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)”，定義3周以內(nèi)的為急性咳嗽，3～8周為亞急性咳嗽，超過8周為慢性咳嗽。

2.2 辨證標準 AIDS咳嗽的中醫(yī)證候尚無統(tǒng)一分型標準。李國勤［11］認為AIDS咳嗽多為肺氣陰兩虛和肺脾氣虛型。趙曉梅［7］對AIDS咳嗽進行分期辨證，HIV感染初期2～6周，咳嗽類似外感癥狀，辨證為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，無癥狀期多為肺氣陰兩虛，AIDS早期為肺脾氣虛或肺腎氣陰兩虛，AIDS晚期則見腎氣虧虛。河南省中醫(yī)藥防治艾滋病專家協(xié)作組將AIDS咳嗽分為風(fēng)邪襲肺、風(fēng)寒襲肺、痰熱壅肺、外寒內(nèi)飲、衛(wèi)氣虧虛兼風(fēng)寒襲肺、上實下虛和腎氣虧虛 7 型［10］。張明利［12］在臨床實踐中，以邪犯少陽和痰熱壅肺辨證治療AIDS咳嗽取得較好療效。

近年來，關(guān)于AIDS中醫(yī)證候研究也已積累了不少經(jīng)驗，李洪娟等［8］對158例HIV/AIDS患者進行中醫(yī)證候調(diào)研，患者大部分為有償賣血感染HIV，結(jié)果表明咳嗽的發(fā)生率為65.8%，AIDS發(fā)生率較高的證候有脾虛證、肝虛證、氣虛證、陽虛證和濕熱內(nèi)蘊等。李芹等［13］調(diào)查福建地區(qū)168例HIV/AIDS住院患者，傳播途徑以異性性接觸為主，占70%，其中因咳嗽就診者占60%，辨證氣陰兩虛證者占全部患者的47%，其他主要證候有濕熱內(nèi)蘊、熱毒熾盛和脾肺氣虛證。張苗苗等［1］調(diào)查廣東地區(qū) 177例 HIV/AIDS患者中醫(yī)證候情況，性接觸感染占64%，吸毒感染占23%，中醫(yī)證候以氣陰兩虛肺腎不足證型最多，其次為氣虛血瘀邪毒壅滯證型和肝郁氣滯火旺證型，咳嗽為多見癥狀，占全部患者的40%左右。由此可見，因傳染途徑和地域的不同，AIDS患者的中醫(yī)證候有所不同，北方地區(qū)多見脾氣虛，南方地區(qū)多見氣陰兩虛，咳嗽為AIDS常見癥狀，其證侯亦與地域有一定的相關(guān)性。

AIDS咳嗽的證候主要有外感襲肺、痰熱阻肺、肺腎陰虛、肺脾氣虛和肝火犯肺。目前AIDS咳嗽的中醫(yī)證候診斷標準多參照國家技術(shù)監(jiān)督局1997年頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)藥治療艾滋病臨床技術(shù)方案(試行)》等相關(guān)的證候診斷標準。外感襲肺證見:咳嗽，伴見頭痛、鼻塞、惡寒、發(fā)熱，舌淡或邊尖紅，苔薄白，脈浮;痰熱阻肺證見:咳嗽痰多或氣喘，咳痰黃稠，胸脘脹悶，飲食減少，或惡心嘔吐，大便干或不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù);肺腎陰虛證見:咳久痰少，咯吐不爽，痰黏或夾血絲，咽干口燥，手足心熱，舌紅，少苔，脈細數(shù);肺脾氣虛證見:病久咳聲低微，咳嗽痰多而稀白，氣短胸悶，納差食少，神倦乏力，自汗畏寒，聲音低怯，舌淡嫩，苔白，脈弱。肝火犯肺證見:咳嗽陣作，牽及脅肋疼痛，咳時有氣上逆之感，性急易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

3 治療

3.1 辨證治療 中醫(yī)治療咳嗽以辨證用藥為主。趙曉梅［7］認為中醫(yī)藥治療AIDS咳嗽，可以明顯減輕癥狀，尤其是中藥的抑菌、抗病毒作用可減少肺合并癥和機會性感染，起到調(diào)節(jié)免疫功能、緩解病情發(fā)展、改善生命質(zhì)量的作用。肺氣陰虛者，常用清燥救肺湯、生脈飲等益氣養(yǎng)陰、宣肺止咳之品加減治療;肺脾氣虛證或肺腎氣陰兩虛者，選用四君子湯、補肺湯、大補元煎等方劑加減，久咳損及腎臟，腎不納氣者，用七味都氣丸、腎氣丸等固本定喘加減治療。還可根據(jù)病原學(xué)診斷進行針對性治療，如上呼吸道感染或肺炎患者可選用麻杏石甘湯;肺結(jié)核患者可選用月華丸、保真湯、百合固金湯加減;卡氏肺孢子蟲肺炎的患者選用普濟消毒飲、五味消毒飲加減。李國勤［11］治療 AIDS咳嗽，辨證以肺氣陰兩虛為主，方用生脈飲、百合固金湯、大補陰丸加減，臨床療效滿意。于智敏［9］治療AIDS咳嗽亦以百合固金湯為主。河南省艾滋病項目專家組組長李發(fā)枝教授［10］臨床以御寒湯加減治療脾肺氣虛、衛(wèi)表不固的AIDS咳嗽，取得了較好的療效，外感咳嗽方以參蘇飲、止嗽散加減，痰熱壅肺者方以葦莖湯合麻杏石甘湯為主，外寒內(nèi)飲者方以小青龍湯加石膏湯。張明利［12］總結(jié)了以經(jīng)方加減辨證治療AIDS呼吸系統(tǒng)感染的臨床體會，以小柴胡湯合玉屏風(fēng)散治療AIDS脾肺氣虛之外感，以千金葦莖湯合止嗽散加減治療急性支氣管炎，以千金葦莖湯合三子養(yǎng)親湯加味治療細菌性肺炎。在隨后的臨床研究中，靳華等［14］進一步觀察了38例AIDS合并肺孢子蟲肺炎患者，均以麻杏石甘湯加青蒿、仙鶴草、柴胡等配合西醫(yī)治療，均取得滿意效果。

AIDS咳嗽辨證為外邪襲肺者，治宜宣肺止咳，根據(jù)外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、邪伏少陽等不同，給予荊防敗毒散、參蘇飲、銀翹散或小柴胡湯加減;痰熱阻肺者，治宜清熱化痰、祛邪止咳，方用葦莖湯、小陷胸湯、麻杏石甘湯合止嗽散加減;肺腎陰虛者，治宜養(yǎng)陰潤肺，方用清燥救肺湯、生脈飲、百合固金湯、養(yǎng)陰清肺湯等加減;肺脾氣虛者，治宜補肺健脾，益氣止咳，方用四君子湯、補肺湯、大補元煎、參苓白術(shù)散等加減;肝火犯肺者，治宜疏肝理氣，降逆止咳，方用四逆散、逍遙散合止嗽散加減。

3.2 療效評價 AIDS咳嗽的療效評價標準多參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》或《中醫(yī)藥治療艾滋病臨床技術(shù)方案》(試行)等。疾病療效評價標準為治愈:咳嗽及臨床體征消失，內(nèi)傷咳嗽在2周以上未發(fā)作;好轉(zhuǎn):咳嗽減輕，痰量減少;未愈:癥狀無明顯改變?；蛘卟捎冒Y狀分級量化表，對咳嗽以及相關(guān)癥狀進行分級，如徐立然［15］在益愛康膠囊治療HIV的臨床研究中，將咳嗽分為3級，微咳、痰量≤10 mL為輕度，記1分;咳嗽、痰量11～50 mL為中度，記2分;頻繁咳嗽、痰量≥51 mL為重度，記3分。證候療效判定標準為臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無變化或加重，證候積分減少不足30%。孫曉風(fēng)［16］等將AIDS咳嗽癥狀評分分為4級，無(0分)、偶咳(輕度，1分)、咳嗽頻繁(中度，2分)、頻咳(重度，3分);痰量分為4級，無(0分)、＜9 mL(輕度，1 分)、10 ～19 mL(中度，2 分)、20 mL(重度，3分);肺部啰音分為4級，無(0分)、單側(cè)局限啰音(輕度，1分)、雙肺可聞及啰音(中度，2分)、雙肺均可聞及多處啰音(重度，3分)。對單個癥狀療效評估的標準為:臨床控制為癥狀輕度或消失;顯效為癥狀由3分轉(zhuǎn)為1分或由2分轉(zhuǎn)為0分;好轉(zhuǎn)為癥狀由2分轉(zhuǎn)為1分或由1分轉(zhuǎn)為0分;無效為癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，有效率=(臨床控制+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

3.3 成藥驗方 通過近年來的臨床科研，觀察到一些藥物對于AIDS咳嗽具有一定療效。河南省中醫(yī)藥治療艾滋病臨床專家組觀察益艾康膠囊(主要藥物組成:人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當歸、川芎、白芍藥、黃芩等)對HIV感染無癥狀期患者的干預(yù)效果，通過對379例無癥狀期感染者為期30個月的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療后咳嗽癥狀積分較治療前明顯降低［17］。孫曉風(fēng)等［16］應(yīng)用痰熱清注射液(由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等組成)治療AIDS合并肺部感染的臨床觀察，療程10 d，結(jié)果表明治療后患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀顯著改善。

4 調(diào)護

護理工作對AIDS患者咳嗽癥狀的改善或控制具有十分積極的作用，應(yīng)從飲食、起居、心理等多方面進行綜合護理。如幫助痰多患者叩擊背部，指導(dǎo)患者正確的排痰方法和呼吸鍛煉;采取霧化吸入，持續(xù)低流量吸氧以減輕患者呼吸困難及焦慮感;指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，注意少食多餐;指導(dǎo)患者將痰吐在紙上放入痰袋，統(tǒng)一回收焚燒;AIDS患者普遍存在悲觀情緒，提供心理支持，鼓勵患者樹立樂觀的情緒［18］。

小 結(jié) AIDS咳嗽是AIDS的常見癥狀之一，嚴重影響了患者的工作和生活，同時加重患者的心理負擔(dān)。但因其病因復(fù)雜，合并機會性感染癥狀不典型，晚期患者常合并多種感染，診斷困難。中醫(yī)運用辨證論治可以對AIDS咳嗽及早進行干預(yù)，常能取得較為理想的療效。目前中醫(yī)治療仍在初步探索階段，多為個人經(jīng)驗的報道，療效評價尚缺乏統(tǒng)一標準。因此進行AIDS咳嗽的中醫(yī)病因病機、辨證論治的深入研究，建立和完善AIDS咳嗽的診治規(guī)范、療效評價標準，指導(dǎo)臨床早期診斷、早期干預(yù)，并進一步提高中醫(yī)治療有效率，在此基礎(chǔ)上逐漸加以完善。

［1］張苗苗，符林春，孫世輝.177例艾滋病病毒感染者中醫(yī)證候分析［J］.中醫(yī)雜志，2010，(4):352-355.

［2］王敏，范學(xué)工，徐丹.388例HIV/AIDS患者臨床特點與機會性感染發(fā)病譜［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，(1):168-171.

［3］周先志，趙敏.艾滋病診療新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:124-125.

［4］張福杰，趙紅心，姚均，等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷和治療［J］.中國性病艾滋病防治，2001，7(6):332-334.

［5］劉愛梅.440例艾滋病合并結(jié)核病臨床感染狀況的分析［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，(1):34-36.

［6］李凌華，唐小平，蔡衛(wèi)平.101例艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的臨床研究［J］.中國艾滋病性病，2008，14(1):12-14，20.

［7］趙曉梅.中醫(yī)藥治療艾滋病咳嗽的方法與體會［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998，4(11):42-44.

［8］李洪娟，李峰，王健，等.158例 HIV/AIDS感染者常見中醫(yī)癥狀和證候分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28(1):69-72.

［9］于智敏.中醫(yī)藥治療艾滋病相關(guān)綜合征初探［J］.中國醫(yī)刊，2001，36(2):46.

［10］李發(fā)枝，徐立然，何英.河南省中醫(yī)藥治療艾滋病常見病癥辨證治療要點［J］.中醫(yī)學(xué)報，2010，25(1):1-5.

［11］李國勤.艾滋病中醫(yī)辨治體會［J］.江蘇中醫(yī)，1994，15(2):5-7.

［12］張明利.艾滋病肺系病癥中醫(yī)辨治體會［J］.中醫(yī)研究，2009，22(2):55-57.

［13］李芹，王艷麗，王玉海.168例 AIDS/HIV感染者流行病學(xué)及中醫(yī)證型分布情況分析［J］.福建中醫(yī)藥，2007，38(5):4-6.

［14］靳華，張明利.中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病卡氏肺孢子蟲肺炎38例［J］.中醫(yī)學(xué)報，2010，25(2):198-199.

［15］徐立然.益愛康膠囊治療HIV病毒感染和艾滋病(AIDS)160例臨床研究［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，20(2):4-6.

［16］孫曉風(fēng)，依巴古麗，張躍新.痰熱清注射液治療艾滋病合并肺部感染58例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(12):1680-1681.

［17］河南省中醫(yī)藥治療艾滋病臨床專家組.益艾康膠囊對379例無癥狀期HIV感染者的干預(yù)［J］.中醫(yī)研究，2008，21(3):31-33.

［18］周亞紅，王惠蘭，王燕，等.艾滋病合并結(jié)核病病人的臨床特點及護理［J］.護理研究，2005，19(6B):1081-1083.