梅海云 尚文斌 時(shí)良璽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210046)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)病率不斷上升。目前該病治療方法眾多，如改變不良生活方式［1］、增加胰島素敏感性［2］、中醫(yī)藥治療及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的防治等。由于2型糖尿病合并NAFLD病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)治療效果不佳，而中醫(yī)藥治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和良好前景。茲將近年中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并NAFLD研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NAFLD是一種病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的疾?。?］。隨著肥胖及2型糖尿病發(fā)病率的增加，2型糖尿病合并NAFLD亦明顯增加。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)有密切關(guān)系［4-5］，可引起高胰島素血癥。Kotronen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，IR 為脂肪肝發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病合并NAFLD多因稟賦不足、飲食不節(jié)(尤其是過(guò)食膏粱厚味或偏嗜醇酒油膩)、內(nèi)傷情志，導(dǎo)致痰、濕、瘀血凝滯，臟腑虧虛。陳筑紅等［7］采用病例對(duì)照研究方法觀察180例2型糖尿病合并NAFLD的主要證素發(fā)現(xiàn)，其以脾氣虛證為多，達(dá)43.1%，痰濕相對(duì)其他證素來(lái)說(shuō)是關(guān)鍵證素。糖尿病合并NAFLD病位主要在肝，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾虛為主，標(biāo)實(shí)主要與痰濕密切相關(guān)，在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用。張衛(wèi)星等［8］認(rèn)為2型糖尿病合并NAFLD多因肝腎不足，痰瘀內(nèi)阻，氣機(jī)不暢所致。張金明等［9］認(rèn)為2型糖尿病合并NAFLD系因陰虛燥熱，灼傷陰津，煉液為痰，久而為瘀，濁瘀阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，耗氣傷津，則氣陰兩虛，濁瘀內(nèi)阻而成，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛滯痰瘀俱存，肝、腎、脾三臟同病。胡愛(ài)民等［10］認(rèn)為，2型糖尿病合并NAFLD多因先天稟賦不足，加之過(guò)食肥甘厚味，釀成痰濕，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，日久濕痰生熱，壅塞氣機(jī);或憂思惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，濕痰內(nèi)生而致。病機(jī)主要為肝郁脾虛，病性為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝、脾。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證治療 齊賀彬［11］將2型糖尿病脂肪肝分為4型論治:濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治宜清利濕熱，疏肝利膽，方用龍膽瀉肝湯加減;氣滯血瘀型，治宜疏肝解郁，活血通絡(luò)，方用柴胡疏肝散加減;脾虛濕盛型，治宜益氣健脾、化濕和胃，方用七味白術(shù)散加減;痰瘀阻滯型，治宜祛濕化痰，活血通絡(luò)，方用溫膽湯加減。程秀萍等［12］從脾論治2型糖尿病合并脂肪肝，并分為4型論治:脾虛肝郁型，治宜健脾化濕，疏肝理氣，方用香砂六君子湯合逍遙散加黃芪、郁金、枳殼、香附等;脾虛濕熱型，治宜健脾益氣，清化濕熱，方用香砂六君子湯合藿樸夏苓湯加黃連、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、葛根等;脾虛痰瘀互結(jié)型，治宜健脾益氣，化痰祛瘀，方用香砂六君子湯合溫膽湯加丹參、赤芍藥、虎杖、茵陳、澤瀉等;脾虛痰瘀阻絡(luò)型，治宜健脾益氣，化痰逐瘀通絡(luò)，方用香砂六君子湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 經(jīng)方治療 芮以融［13］采用桃紅四物湯加減治療2型糖尿病合并NAFLD 70例，并與對(duì)照組常規(guī)服用洛伐他汀治療60例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后血脂、肝功能改善情況及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。提示中藥在治療2型糖尿病合并NAFLD方面有獨(dú)到之處。劉亞軍等［14］在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上口服加味四逆散湯劑治療2型糖尿病合并NAFLD 25例，并與對(duì)照組西藥治療21例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后中醫(yī)癥狀積分、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與對(duì)照組治療后比較均明顯降低(P＜0.05);治療組治療后血清白蛋白(Alb)與對(duì)照組治療后比較明顯升高(P＜0.05)。張衛(wèi)星等［8］采用延壽丹(《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》)加減治療2型糖尿病合并NAFLD 52例，并與復(fù)方多烯磷酯酰膽堿治療53例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率90.0%，對(duì)照組71.4%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.3 自擬方治療 王玉保［15］在口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上采用自擬調(diào)脂活血降糖方(藥物組成:黃芪20 g，蒼術(shù)10 g，玄參 15 g，丹參 20 g，山楂 15 g，黃精15 g，何首烏20 g，鬼箭羽15 g，澤瀉15 g，柴胡 10 g，香附 10 g，郁金15 g，白芍藥 15 g，蒲黃 10 g，黃連10 g，虎杖15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 30例，并與對(duì)照組單純二甲雙胍治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、AST、ALT、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05，P ＜0.01)。王建華等［16］將 2 型糖尿病合并NAFLD患者50例隨機(jī)分為2組。2組均予常規(guī)治療，治療組25例加服糖肝煎(由白芍藥、虎杖、五味子、白術(shù)、茵陳、柴胡、當(dāng)歸、茯苓等組成)，對(duì)照組25例加服阿托伐他汀。結(jié)果:治療組在改善IR方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。婁少穎等［17］采用自擬中藥湯劑(藥物組成:黃芪 20 g，黃連 10 g，澤瀉10 g，蒲黃 10 g，枳實(shí) 10 g，香附15 g，山楂10 g，麥芽 15 g)治療重度NAFLD合并2型糖尿病1例有良效。陳曉雯等［18］采用口服糖明康Ⅱ號(hào)方(藥物組成:生黃芪15 g，丹參15 g，山藥 15 g，薏苡仁20 g，山茱萸15 g，鬼箭羽 15 g，葛根15 g，荔枝核15 g，苦丁茶10 g，生大黃6 g，虎杖15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 25例，并與小柴胡片口服治療25例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后 ALT、AST、TG、極低密度脂蛋白(VLDL)、FPG、餐后 2 h血糖(2 hPG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)與對(duì)照組治療后比較均明顯降低(P ＜0.05，P ＜0.01);治療組治療后HDL-C、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HBCI)與對(duì)照組治療后比較均明顯升高(P ＜0.05，P ＜0.01)。提示糖明康Ⅱ號(hào)方對(duì)2型糖尿病合并NAFLD有明顯治療作用，其作用機(jī)制可能為糾正肝內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，降低血脂，減輕IR;改善肝細(xì)胞功能，促進(jìn)肝糖原合成，促進(jìn)機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用;提高機(jī)體對(duì)自身胰島素的敏感性，相對(duì)胰島素分泌功能增強(qiáng)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)血糖、血脂的良性代謝。王婭玲［19］將2型糖尿病合并NAFLD 60例隨機(jī)分為2組。治療組30例予自擬降糖清肝湯(藥物組成:澤瀉、赤芍藥、黃芪、山藥各30 g，丹參、決明子、山楂、天花粉各30 g，何首烏、枸杞子、茵陳各 20 g，黃連、大黃各10 g，柴胡6 g)，對(duì)照組予二甲雙胍和維生素E。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。于文亞［20］在血活素靜脈注射的基礎(chǔ)上加用自擬活血清脂復(fù)肝湯(藥物組成:柴胡 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，法半夏12 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，丹參 20 g，三七10 g，山楂30 g，何首烏20 g，決明子 15 g，黃芪30 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù)10 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 30例，并與單純血活素靜脈注射治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后ALT、AST、總膽固醇(TC)、TG、FPG 改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。劉香蕊等［21］采用消瘀化痰飲(藥物組成:澤瀉 15 g，制半夏15 g，海藻 20 g，丹參30 g，郁金 12 g，柴胡 12 g，決明子20 g，生大黃 6 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 65例，并與單純復(fù)方氨酸膽堿片治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);治療組治療后肝功能和血脂改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 中成藥治療 肖月星等［22］采用糖肝康膠囊治療2型糖尿病合并脂肪肝30例，并與西藥治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組中醫(yī)證候總有效率90.0%，優(yōu)于對(duì)照組 63.3%(P ＜0.01);在降糖、調(diào)脂、保肝等實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)方面治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，P ＜ 0.01);治療組脂肪肝療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。提示糖肝康膠囊對(duì)改善2型糖尿病性肝損傷有較好的療效。

3 問(wèn)題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)在治療2型糖尿病合并NAFLD方面各有其特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療具有定向性，但缺乏確切有效的藥物，只是在控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上針對(duì)肥胖、血脂代謝紊亂、IR等病因進(jìn)行治療。在治療藥物中，多種藥物存在副作用，某些藥物價(jià)格偏高，且療效不確切，加重了患者負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療療效確切，作用特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多因素及不良反應(yīng)少，但也存在著許多問(wèn)題。2型糖尿病合并NAFLD辨證分型不統(tǒng)一，缺少規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生常根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)辨證分型，使得治療法則各異，選方用藥紛繁多樣，效果不一。同時(shí)對(duì)中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并NAFLD具體作用機(jī)制的相關(guān)研究較少，缺乏應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，可信度較低。因此，在今后的研究中，我們需要利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)，進(jìn)行長(zhǎng)期、大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)，對(duì)2型糖尿病合并NAFLD證候進(jìn)行系統(tǒng)地辨析、評(píng)價(jià)，制定出符合中醫(yī)辨證理論，切合臨床實(shí)際的辨證分型方法和標(biāo)準(zhǔn)，使診斷更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高臨床診療水平。多進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，明確中藥對(duì)2型糖尿病合并NAFLD的作用機(jī)制，實(shí)驗(yàn)與臨床相結(jié)合，從而為提高中藥治療2型糖尿病合并NAFLD療效及安全性提供更為可信的證據(jù)。

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