蔡宏為，紀(jì) 青，陳耀敏，向 耘，錢苗新，馬彩云

(珠海市第二人民醫(yī)院皮膚科，廣東 朱海 519020)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染所致，是僅次于淋病的第二大性傳播疾病。該病傳染性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高。5-氨基酮戊酸(ALA)光動(dòng)力治療尖銳濕疣(單個(gè)疣體最大直徑≤5 mm的新鮮皮疹)被證明是一種高效、復(fù)發(fā)率低、副作用小的新方法[1]。我們對(duì)較大疣體(＞0.5 mm)先采用二氧化碳激光治療過(guò)后再用ALA-PDT聯(lián)合匹多莫德治療，取得良好效果，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例患者均來(lái)自2009-2010我科的門診患者，臨床或組織病理診斷為尖銳濕疣。并剔除合并淋病、非淋菌性尿道炎、宮頸炎、自身免疫性疾病、HIV感染、糖尿病、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥物者。其中男78例、女42例，年齡17～72歲，平均32.2歲，病程2周～24個(gè)月，平均3.14個(gè)月。78例曾接受過(guò)二氧化碳激光、冷凍、外涂化學(xué)藥物等治療。外生殖器尖銳濕疣50例，尿道口尖銳濕疣21例，陰道、宮頸尖銳濕疣12例，肛周尖銳濕疣23例，肛周合并外生殖器尖銳濕疣14例。每個(gè)病例疣體1～35個(gè)不等，最小如粟粒、芝麻，最大的如拇指頭。將120例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。兩組患者在性別、年齡、病程上均有可比性，各部位尖銳濕疣病例疣體數(shù)相當(dāng)。

1.2 方法

1.2.1 材料 5-氨基酮戊酸(商品名：艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司)。光動(dòng)力治療儀(XD-635AB型光動(dòng)力PDT激光治療儀，桂林市興達(dá)光電醫(yī)療器械有限公司)。匹多莫德片(萬(wàn)適寧，太陽(yáng)石藥業(yè))。二氧化碳激光治療儀(廣州市激光技術(shù)應(yīng)用研究所，型號(hào)：CO2-901C-Ⅱ，輸出功率35 W，頻率50 Hz，發(fā)射波長(zhǎng)10 600 nm)。

1.2.2 治療方法 兩組在治療開(kāi)始口服匹多莫德片，0.8 mg/次，1次/d，連續(xù)口服30 d。實(shí)驗(yàn)組中對(duì)單個(gè)疣體＞0.5 mm或表面干燥角化的皮損均先行二氧化碳激光燒灼治療，一次性清除可見(jiàn)疣體。保持創(chuàng)面清潔，立即進(jìn)行光動(dòng)力治療，對(duì)巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術(shù)一周后待傷口恢復(fù)再行光動(dòng)力治療；直徑＜0.5 mm的疣體直接用光動(dòng)力治療。光動(dòng)力治療采用新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜，完全覆蓋皮損或者創(chuàng)面及其周圍0.5 cm以內(nèi)的皮膚及黏膜，朔料薄膜封包持續(xù)敷藥患處不少于3 h后用光動(dòng)力治療儀(ALA-PDT)照射，波長(zhǎng)為635 nm，輸出功率150～300 mV，根據(jù)光斑大小、照射時(shí)間來(lái)計(jì)算激光照射總量，能量密度100～150 J/cm2，多個(gè)部位者用多個(gè)光斑依次照射，根據(jù)皮損數(shù)目和治療反應(yīng)治療1～4次不等。如有單純光動(dòng)力治療未清除皮損或新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。對(duì)照組行二氧化碳激光燒灼術(shù)，一次性清除可見(jiàn)疣體，治療期間如有新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。兩組對(duì)巨大尖銳濕疣行二氧化碳激光燒灼術(shù)者，酌情給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。療程結(jié)束后每2周復(fù)查1次，觀察復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)。隨訪6個(gè)月，對(duì)痊愈率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮損完全消失，半年內(nèi)無(wú)新發(fā)皮損；復(fù)發(fā)：療程結(jié)束后每2周復(fù)查1次，若在原發(fā)部位和周圍可見(jiàn)新出皮損即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組痊愈58例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對(duì)照組痊愈33例，復(fù)發(fā)27例，復(fù)發(fā)率為45.0%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.44，P＜0.01)。

兩組中出現(xiàn)不同程度疼痛的31例，占25.83%。輕度水腫的17例，占14.16%。持續(xù)超過(guò)10 h未經(jīng)處理可自行緩解。

3 討論

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)引發(fā)的一種主要發(fā)生于男女外生殖器和肛門部位的皮膚黏膜的良性贅生物。容易復(fù)發(fā)是尖銳濕疣的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)與潛在感染或存在HPV亞臨床感染有關(guān)。目前治療方法很多，二氧化碳激光、電灼、微波、冷凍、細(xì)胞毒性及腐蝕性藥物等，但均有較高的復(fù)發(fā)率[1]。

光動(dòng)力療法(Photodynamic therapy，PDT)是以光、光敏劑相互作用為基礎(chǔ)，利用光動(dòng)力反應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的一種新技術(shù)。ALA是光敏劑原卟啉Ⅸ的代謝前體，外源性5-氨基酮戊酸可使原卟啉Ⅸ生成增加，在細(xì)胞內(nèi)蓄積，產(chǎn)生光敏作用。被HPV感染后的細(xì)胞增生活躍，ALA能選擇性地被這些細(xì)胞吸收。當(dāng)暴露在一定波長(zhǎng)和能量的光照下，原卟啉Ⅸ會(huì)產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng)，通過(guò)產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，靶向殺傷作用局限在細(xì)胞內(nèi)，無(wú)論是疣體組織細(xì)胞內(nèi)的病毒還是潛在感染或亞臨床感染的皮損同樣有殺傷作用。

匹多莫德(Pidotimod，Polimod)是一種人工合成的二肽類藥物，是目前唯一的口服免疫促進(jìn)劑，化學(xué)名稱為(R)-3-[(S)-(5-氧代-2-吡咯烷基)羰基]-四氫噻唑-4-羧酸。既促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)。它可促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性，提高其趨化性；激活自然殺傷細(xì)胞；促進(jìn)有絲分裂原引起的淋巴細(xì)胞增殖，使免疫功能低下時(shí)降低的輔助性T細(xì)胞(CD4+)與抑制性T細(xì)胞(CD8+)比值的升高恢復(fù)正常；通過(guò)刺激白介素-2和γ-干擾素促進(jìn)細(xì)胞免疫反應(yīng)。這種免疫增強(qiáng)作用可以持續(xù)到停藥后一段時(shí)間。

由于較大或不新鮮的皮損表面角化明顯,限制了5-氨基酮戊酸的滲透，光動(dòng)力照射的波長(zhǎng)為635 nm，穿透能力差，限制了治療深度[2]。因此我們對(duì)較大疣體(＞0.5 mm)先行二氧化碳激光燒灼一次性清除可見(jiàn)疣體，立即進(jìn)行光動(dòng)力治療，對(duì)巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術(shù)一周后待傷口恢復(fù)再行光動(dòng)力治療，可減少光動(dòng)力治療次數(shù)，大大降低費(fèi)用。有報(bào)道聯(lián)合各種免疫療法后可明顯降低復(fù)發(fā)率[3]。我們?cè)诳诜ザ嗄缕耐瑫r(shí)，進(jìn)行光動(dòng)力治療，有效清除了亞臨床感染灶，大大降低了復(fù)發(fā)率，改變其傳統(tǒng)療法易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，且治療簡(jiǎn)單、安全、耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Chen K,Chang BZ,Ju M,et al.Comparative study of photodynamic therapy vs CO2laser vaporization in treatment of condylomata acuminate:a randomized clininical trial[J].Br J dermatol,2007,156(3):516-520.

[2]劉慧龍,劉凡光,顧 英.影響光動(dòng)力治療的幾個(gè)因素[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(2):121-124.

[3]張春梅.卡介菌多糖核酸聯(lián)合咪喹莫特預(yù)防尖銳濕疣復(fù)發(fā)的療效觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(8):484-485.