胡娜

胡蘭貴教授系山西省名中醫(yī)，師承于著名中醫(yī)學家朱進忠先生。朱老以擅長應用經典，治療疑難病癥而聞名。胡老師在繼承導師經驗的基礎上，結合自己的臨床體會，用經方治療疑難怪病，獨樹一幟。

中醫(yī)經典是每一位中醫(yī)名家必讀的著作，要想成為新一代名醫(yī)，必須具備深厚堅實的中醫(yī)功底，才能在臨床上立于不敗之地。如何提高臨床療效，必須“熟讀經典、多做臨床、名師指點”。學好經典關鍵是如何將經典與臨床實踐相結合，簡單地說，就是能夠把經典中的古文，深刻靈活的應用在患者身上，這樣才能提高療效。通過跟胡蘭貴教授侍診，領悟到讀經典，應該在“讀”字上下工夫，透過言簡意賅的原著，進行深層次的思考，或者站的更高，于無字出，獲得新的感悟。讀經典，要著重領會其精神實質。做臨床就是要將經典用于臨床，才能把經典理論真正變成自己的知識，并有所感悟。

1 抓主癥 對癥用方

何為主癥?顧名思義是指《傷寒論》和《金匱要略》原文中記述的必見癥狀。

北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授在全國優(yōu)秀臨床人才培訓講座上說:“抓主癥用經方是很多名老中醫(yī)常用的治法?！眲⒍芍劾锨拜吘驮洶l(fā)表過《使用經方的關鍵在于抓主證》的文章，劉老在治療煙霧中毒發(fā)熱、嘔吐的病人，根據《傷寒論》379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。

張仲景在《傷寒論》101條指出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，就告誡后人“但見一證”就可應用，嘔是柴胡主證之一，所以“嘔而發(fā)熱”即可按柴胡證治療。又如糖尿病、肝炎、結腸炎是三種不同的疾病，劉老只要見到“口干、口渴、大便溏、脈弦”就處方柴胡桂枝干姜湯，因為口干、口渴、大便溏、脈弦的主證，都是由于邪入少陽，水飲內停所致，故都會獲得很好的療效。

《金匱》云:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”胡蘭貴教授在臨證之際，只要見到咳喘的患者喉中有痰鳴聲，就開具射干麻黃湯，臨床療效顯著?！秱摗?38條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。臨床診療中只要有劍突下按痛的，就可以用小陷胸湯?！秱摗?77條“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。只要見到心臟病患者脈結代者，就可用炙甘草湯。

以上這些都是抓主癥、用經方。在繁瑣復雜的癥狀中，只要抓住主癥，主要矛盾解決了，次要矛盾必然迎刃而解。在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個癥狀，就遣藥用方的條文隨處可見，歷代醫(yī)家也據此用方，乍一看似乎是原始的對癥處理的經驗，但是這里所言的“抓主癥”，就是抓病機，是辨證論治診療程序的簡化，是臨床經驗的結晶，是千錘百煉后，經過高度濃縮提煉的升華理論。

2 抓副癥 溯本選方

這一法則，北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授在全國優(yōu)秀臨床人才培訓講座上說:“抓副癥，進而辨病機，根據病機用方，有時候可以起到柳暗花明、峰回路轉的效果。”《傷寒論》和《金匱要略》原文中記述的或見癥狀或非必見癥狀，叫副癥。臨證用方，主癥雖然說是“必見”的，但是不必俱見，副癥雖說“或見”或“非必見”，但是對病人而言，有時卻可能是他感到最痛苦的主訴癥狀。

《傷寒論》156條“本已下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”?！捌淙丝识跓┰?，小便不利”是副癥，張仲景根據副癥選用五苓散治之。胡老師在臨證遇到風濕性關節(jié)炎的病人，經祛風除濕的藥物治療無效時，問診若發(fā)現患者有大便稀溏、小便不利的副癥，而選用胃苓湯治之，乃獲奇效。其病機正符合《金匱要略·痙濕喝病篇》中指出的“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”之意。心臟病的患者，早搏，用炙甘草湯、生脈散、天王補心丹等專治心臟病的藥物不效，在問診中，發(fā)現患者除心煩、心悸以外，還有胃脘疼痛。根據胃脘疼痛這一副癥，而用黃連湯治之，早搏消失。

3 辨經絡 遣方用藥

中醫(yī)強調整體觀念，臟腑經絡是人體不可分割的整體?！秲冉洝吩?“有諸內者，必形諸外，故視其外應，以知其內臟，則知所病矣?！闭墙浗j內屬臟腑，外絡肢節(jié)，四通八達具體體現。古人云:“不明十二經絡，開口動手便錯”，“不明十二經絡，猶如夜行無燭”。臨床實踐證明，依據經脈的循行診斷疾病，可以擴大經方應用的范圍，提高臨床辨證論治的水平。

仲景繼承并發(fā)展《內經》的經絡學說，建立系統(tǒng)全面的六經辨證診療體系，在診斷疾病中，據經認證，據證論治。就六經而言，太陽經受邪則“頭項強痛”，陽明經受邪則“緣緣面赤，額痛鼻干”，少陽經受邪則“胸脅苦滿”，太陰經受邪則“腹?jié)M”，少陰經受邪則“咽痛”，厥陰經受邪則“顛頂痛、吐涎沫”。仲景還將經絡系統(tǒng)運用在疾病的防治中，《金匱要略·臟腑經絡》篇云:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞……”胡老師在臨證之際，每遇類風濕性關節(jié)炎，腕關節(jié)內側疼痛，或肘關節(jié)疼痛，其疼痛部位均屬手少陰心經所循行的路線，用炙甘草湯治之而獲效。遇肩周炎，頸椎病的病人，根據足太陽膀胱經和手少陽三焦經的循行路線，臨證之際用柴胡加龍骨牡蠣湯治之也常常獲得奇效。

臨證胡老師根據經脈循行治療陽痿患者。患者，男，28歲，結婚半年，陽勢不舉，或舉而不堅，或者早泄，為此其婦甚不滿意，服用補腎壯陽藥無效。除陽痿之外，癥見:胸滿心煩，舌苔白，脈沉弦滑，沉主氣郁，弦主肝，滑主痰。診為肝郁氣滯，痰濕阻絡。治以疏肝理氣，通絡化痰。用四逆香佛二花湯(柴胡、白芍、枳殼、甘草、香櫞、佛手、玫瑰花、代代花、絲瓜絡各10 g，黃芩6 g)而獲奇效。清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》云:“有失志之人，易于傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起?！焙蠋熋糠暧龅角橹疽蛩厮碌年栶舻牟∪?，根據足厥陰肝經繞陰器，均用四逆香佛二花湯。

4 識病機活用經方

學習《傷寒論》，不僅要重視書中理、法、方、藥的基本知識和內容，同時要從中學習辨證論治的思路與方法，靈活應用經方。其中辨識病機，據病機選方，則是擴大經方應用范圍的又一重要思路和方法?！秱摗?38條云:“傷寒脈微而厥……蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”張仲景用烏梅丸治療蛔厥，又治久利，正是因為寒熱錯雜、虛實兼見的病機相同。再如，小建中湯既可以治療“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛”，又可以治療“傷寒二三日，心中悸而煩”，是因其氣血兩虛的病機—致。在《金匱要略》中，應用腎氣丸治療的病癥有五，也正是由于其病機相同。可見在主癥不同的情況下，只要病機一致，即可用同一首方劑，這就是中醫(yī)理論中“異病同治”的具體實踐應用。如《傷寒論》173條黃連湯證:“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！迸R證之際病人不會說他“胸中有熱，胃中有邪氣”。胡老師指出張仲景所指的“胸中有熱”，可以理解為上焦有熱，如:牙痛、口苦、口瘡等都屬胸中有熱;胃脘疼痛既是“胃中有邪氣”，即可用黃連湯。

再如《傷寒論》12條:“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！辈∪艘膊粫枋鲎约骸皢輪輴汉冷缾猴L，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”的癥狀，而臨證之際見到微惡風寒，汗出惡風的鼻炎、鼻竇炎屬營衛(wèi)不和者，均可用本方治之。又如《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳侵委熆却挠忻絼?，但不是一見哮喘就可用小青龍湯，病人也不會描述自己是“心下有水氣”而表現出的咳喘，也不會說自己是表寒內飲的咳喘，胡老師指出“心下有水氣”即指胃脘痞滿再兼有的咳喘，即可應用小青龍湯治之。

《傷寒論》所提示的辨證思路和靈活用方思路，不僅僅如此，在這里只是舉例說明。因此，學習中醫(yī)經典不僅要學習其辨證常法，同時要從字里行間之中，學習其靈活的辨證思路和方法。