李黎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種臨床常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)多樣，并可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。西醫(yī)藥除了抑制胃酸及促進(jìn)胃動(dòng)力外，沒有其他的治療方案，難以解決胃食管反流病患者涉及食管內(nèi)、外、精神心理等多方面的困擾。而應(yīng)用中醫(yī)藥治療胃食管反流病在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少藥物副作用方面都具有一定潛力。本文試從中醫(yī)古代文獻(xiàn)探討胃食管反流病中醫(yī)藥治療的理論依據(jù)。

1 胃食管反流病的中醫(yī)病名

胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)反酸、反食、燒心、胸痛、咽喉異物感、吞咽困難、上腹痛、腹脹等不同癥狀。目前胃食管反流病尚無直接對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)，在古代文獻(xiàn)“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核氣”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞滿”等范疇中都可找到相關(guān)內(nèi)容的描述[1]。以下分別述之。

1.1 反酸

在2006年胃食管反流病的蒙特利爾共識(shí)中，反酸與反食合稱為反流，是胃食管反流病的主要癥狀之一[2]。反酸是胃酸分泌過多的表現(xiàn)，在古醫(yī)籍中稱“吞酸”、“吐酸”、“噫醋”、“咽酸”，亦有北宋·王懷隱《太平圣惠方》中“醋咽”之名及明·吳勉學(xué)《河間六書》中“中酸”之稱。目前常以“吞酸”與“吐酸”命名，名有不同，臨床表現(xiàn)亦有差別。明·唐守元《醫(yī)林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀也。吐酸者，吐出酸苦之水?！痹?009年胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見中，以“吐酸病”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名，但不少醫(yī)家認(rèn)為反酸并非胃食管反流病患者的共有癥狀，因此將其作為病名并不妥當(dāng)。

1.2 反食

反食可對應(yīng)中醫(yī)學(xué)“反胃”病。古醫(yī)籍中又稱“翻胃”、“胃反”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》描述為“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。 《醫(yī)貫》稱“飲食倍常，盡入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時(shí)而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復(fù)吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃”。《太平圣惠方·第四十七卷》中指出“夫反胃者，為食物嘔吐，胃不受食，言胃口翻也”。胃食管反流病之反食與古代文獻(xiàn)之反胃略有不同，主要伴隨其他反流癥狀出現(xiàn)。

1.3 燒心

燒心是胃食管反流病的特征性表現(xiàn)之一，屬中醫(yī)癥名，有醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”范疇，其狀如《景岳全書》所云“其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊惱，莫可名狀?；虻檬扯鴷褐梗蚴臣憾鴱?fù)嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛”，又如《古今醫(yī)統(tǒng)》曰：“倏而腹中如火發(fā)，腔內(nèi)空空若無一物，似辣非辣。” 根據(jù)蒙特利爾共識(shí)及羅馬Ⅲ對胃食管反流病燒心的定義，將其發(fā)生部位限制于胸骨后，與嘈雜發(fā)生于“腹中”還是有一些區(qū)別的。

1.4 上腹痛

2006蒙特利爾共識(shí)認(rèn)為上腹痛也可以是胃食管反流病的主要癥狀，且燒心和上腹痛的緩解顯著相關(guān)?？蓪?yīng)中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇。本病的記載，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤吧訇査咎欤饸庀屡R……心痛，胃脘痛?！薄毒霸廊珪分赋觥巴丛陔跎希思次鸽渫匆??！薄兜は姆āぞ硭摹吩唬骸拔覆≌撸共_脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀·卷八》指出：心在胸中，胸痛的位置在心之上，胃脘痛則在心之下。將心痛與胃脘痛區(qū)分開。胃食管反流病的上腹痛主要位置在劍突下，即食管下端近賁門處位置。

1.5 胸痛

據(jù)研究[3]，在非心源性胸痛中，胃食管反流病引起的胸痛占了40%～60%。中醫(yī)無食管源性胸痛這一名稱，可歸屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇。《內(nèi)經(jīng)》中可見胸痛一證?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》曰：“心病者，胸中痛?！倍鹅`樞·厥病》中把厥心痛分為腎心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛。指出胸痛病因除了心臟本身引起的疼痛外，與胃、肝、脾等都有關(guān)系?！妒?jì)總錄》指出“胸痛者，胸痹之類也”，《諸病源候論》則對其進(jìn)行描述，“胸痹之候，胸中幅幅，噎塞不利，羽羽如癢，喉里澀……心里強(qiáng)痹急痛，胸滿短氣”?！吨T病源候論》認(rèn)為“此由臟氣冷而不理，津液澀少而不能傳行飲食，故飲食則噎塞不通也……胸內(nèi)痛，不得喘息，食不下”。此處胸痛與進(jìn)食有關(guān)。在《胸痹門》中還有“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”的癥狀記載，與胃食管反流病引起的胸痛表現(xiàn)頗為相似?，F(xiàn)在認(rèn)為胃食管反流病胸痛不但與反流物刺激有關(guān)，還與內(nèi)臟敏感有密切的關(guān)系。

1.6 胃脹

目前研究認(rèn)為，在一部分胃食管反流病患者中，胃排空延遲是其發(fā)病機(jī)制之一，臨床可見以胃脹為主要癥狀，尤其是老年胃食管反流病患者。心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛，可對應(yīng)中醫(yī)學(xué)“胃痞”一病。在《內(nèi)經(jīng)》中或稱否、滿、否塞、否膈。東漢·張仲景的《傷寒論》明確提出“滿而不痛者，此為痞”的概念。宋·丹溪《丹溪心法·痞》曰：“痞者與否同，不通泰也?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·痞》在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步把痞與脹進(jìn)行了鑒別，認(rèn)為脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無形。張介賓《景岳全書·痞滿》將痞滿分虛實(shí)，“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也。有脹、有痛而滿者，實(shí)滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也?！蔽甘彻芊戳鞑≈械母姑洶Y狀更多見于虛證。

1.7 其他相關(guān)病名

1.7.1 咽喉異物感

典型的胃食管反流病臨床表現(xiàn)為反食、反酸、燒心及胸痛，但部分患者可能以食管外癥狀為首發(fā)癥狀。其中咽喉異物感就是最常見的食管外癥狀之一。西醫(yī)稱為癔球癥，并認(rèn)為可能與反流物的直接損傷作用或迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射機(jī)制有關(guān)[4]。該癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“梅核氣”范疇。以其如梅核窒礙咽喉，故名[5]?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所載述“咽中如有炙臠”當(dāng)屬此病?！冻嗨椤ぱ屎黹T》“梅核氣者，喉中介介如梗狀”，《古今醫(yī)鑒·梅核氣》“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也”，都生動(dòng)得描述了梅核氣的臨床表現(xiàn)。梅核氣有器質(zhì)性與功能性之分，胃食管反流病的咽部異物感不同于功能性疾病，反流仍是主要成因。

1.7.2 吞咽困難

部分胃食管反流病患者可出現(xiàn)吞咽困難癥狀，中醫(yī)學(xué)有關(guān)“噎膈”的描述與此癥狀相似。膈證首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“三陽結(jié)謂之膈?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論篇》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！辈⒅赋霰静〔∥辉谖福纭鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！薄夺t(yī)宗必讀》云“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未能入胃，即帶痰涎而去。”《臨證指南醫(yī)案》云“大抵飲食之際，氣忽阻塞，飲食原可下咽，如有物梗塞之狀者，名曰噎。心下格拒，饑不能食，或食到喉間，不能下咽者，名曰膈。食下良久復(fù)出，或隔宿吐出者，名曰反胃?！蔽甘彻芊戳鞑〉耐萄世щy主要指吞咽時(shí)有發(fā)噎感，與噎膈并不完全相同，它也許因食管狹窄引起，但更可能與食管體部蠕動(dòng)收縮低弱，或缺乏有效的蠕動(dòng)收縮有關(guān)。

2 胃食管反流病的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 古代文獻(xiàn)對本病病因病機(jī)的描述

《靈樞·四時(shí)氣篇》云：“邪在膽，逆在胃。”張景岳在《景岳全書·吞酸》中“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”?！渡蚴献鹕鷷吩啤拔竿矗案晌鸽洳∫??！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也”?！堆C論》中說：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！眲⑼晁卦凇端貑栃C(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中說：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！薄端拿餍膫鳌吩啤胺矠橥趟釋俑文?，曲直作酸也”。因此，本病的病位在脾胃，與肝膽關(guān)系密切。

《癥因脈治》中認(rèn)為“嘔吐酸水之因，平時(shí)郁結(jié)，水飲不化，外被風(fēng)寒所束，上升之氣，郁而成積，積之既久，濕能生熱，濕盛木榮，肝氣太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之癥作矣”，而“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。清·張璐在《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸?！薄端貑枴ち龤獯笳撈分刑岢觯骸澳居糁l(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”因此，木郁土虛，胃失和降是本病病機(jī)的關(guān)鍵。

《素問·至真要大論》指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！吧訇栔畡?，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”。《醫(yī)宗金鑒》云“干嘔吐酸苦，胃中熱也”?！吨T病源候論·噫醋候》認(rèn)為，“噫醋”是“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。明·龔信在《古今醫(yī)鑒·梅核氣》中將其病機(jī)描述為：“始因喜怒太過，積熱蘊(yùn)隆,乃成厲痰郁結(jié),致斯疾耳。”因此，“熱”與“痰”是本病重要的病理因素。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

戴曉萍等[6]認(rèn)為胃食管反流病主要是由于飲食失調(diào)、寒邪犯胃、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱，而胃氣不和、酸水上泛為病機(jī)的關(guān)鍵。張霞[7]認(rèn)為GERD主要為肝熱挾胃氣上逆、肝胃郁熱、肝胃同病，病位在氣分；繼則因氣機(jī)壅滯，病及于血，氣滯血瘀；或胃病及脾，痰濕內(nèi)生，濕郁化熱，出現(xiàn)兼瘀、挾濕等錯(cuò)雜之證。其病位在肝、胃，病性屬實(shí)、屬熱居多。吳林[8]認(rèn)為，GERD多由寒熱食滯等諸邪內(nèi)阻，導(dǎo)致脾胃虛弱，兼之肝郁氣逆，引起臟腑失調(diào)，胃失和降上逆而致。孫永順等[9]認(rèn)為GERD的病因病機(jī)主要為肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆。本病以實(shí)證居多，虛實(shí)夾雜以及單純虛證共見。實(shí)則以氣滯、郁熱、濕熱、痰阻出現(xiàn)頻率高。王香存[10]認(rèn)為GERD的病機(jī)關(guān)鍵如《靈樞·四時(shí)氣篇》所言“邪在膽，逆在胃”，故此病多由情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，膽邪逆胃而致。萬麟等[11]認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆，痰氣郁阻所致，治宜益氣和胃，降逆化痰。高學(xué)清等[12]認(rèn)為胃食管反流病的病因病機(jī)除了脾虛肝郁、胃失和降外，病理產(chǎn)物瘀血、痰濁與反流性食管炎的發(fā)生、發(fā)展也密切相關(guān)。

古今文獻(xiàn)對比總結(jié)后可將胃食管反流病的中醫(yī)病因病機(jī)概括為以下內(nèi)容：胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，濁氣上逆所致，與肝郁、膽逆關(guān)系密切，并可與病理產(chǎn)物瘀血、痰濁互為因果。

3 胃食管反流病中醫(yī)治療的古方今用

針對胃食管反流病的病機(jī)特點(diǎn)，臨床治療以疏肝理氣，和胃降逆為要點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用一些古代經(jīng)典方劑治療胃食管反流病取得了較為滿意的療效。

3.1 半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為仲景治療“痞證”的名方，由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗七味中藥組成，全方寒熱并用，辛開苦降，調(diào)補(bǔ)中焦，被歷代醫(yī)家廣泛用于脾胃或消化系統(tǒng)疾病的治療，應(yīng)用本方治療胃食管反流病亦有其獨(dú)到之處。本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》149條，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。” 又見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，宜半夏瀉心湯?！币源朔街委熚甘彻芊戳鞑?，痞滿嘔利自愈。黃墩煌等[13]以半夏瀉心湯加減治療反流性食管炎60例，總有效率為90.0%。

3.2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯出自《傷寒論》161條“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不能除者，旋覆代赭湯主之?！北痉接尚不?、代儲(chǔ)石、半夏、生姜、甘草、人參、大棗組成。全方共奏化痰下氣、和胃降逆之功。臨床上表現(xiàn)為胸骨后隱痛、痰多、舌淡苔膩、脈濡的痰濁阻滯，胃氣上逆型胃食管反流病皆可用本方化裁治療。萬麟等[11]用旋復(fù)代赭湯加味治療反流性食管炎41例，痊愈20例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率90.2%，1～3年復(fù)發(fā)率為35.1%。

3.3 越鞠丸

越鞠丸又名芎術(shù)丸，見于《丹溪心法》，擅治肝脾氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致的氣、血、痰、火、食、濕等相因之郁證。對臨床主要表現(xiàn)為胸膈痞悶，脘腹脹滿，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消等的胃食管反流病具有較好的效果。周玉杰[14]以越鞠丸加減治療反流性食管炎35例，顯效20例，有效13例，無效2例，總有效率94.28%。

3.4 四逆散

四逆散出自《傷寒論》第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之?！睆埪酚裨疲骸按俗C雖少陰，而實(shí)脾胃不和。”故本條雖冠以少陰病，卻不同于陽虛陰盛證，而是肝胃氣滯之陽郁證。因此本方可用作疏肝理脾之通劑。本方由炙甘草、枳實(shí)、柴胡、白芍藥四味藥組成，治療臨床表現(xiàn)為胃脅脹痛、胸骨后刺痛、性急易怒、每因情志變動(dòng)而癥狀加重、暖氣頻繁、吞酸，燒心、舌苔薄而或黃或白，脈弦細(xì)或弦滑的肝胃氣滯型胃食管反流病患者，有較好療效。歐邦金等[15]以四逆散加味治療反流性食管炎42例，總有效率90.5%。

3.5 小陷胸湯

小陷胸湯出自《傷寒論》138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”本方由黃連、半夏、瓜蔞實(shí)組成，三藥配伍，使痰熱各自分消，其散結(jié)開痞之功益著。如邪犯肝膽，郁而化熱，肝膽之熱，橫克脾胃，與胃中痰熱互結(jié)于心下，而致膽胃郁熱，胃氣挾酸水上逆，損傷食管而見痰多、惡心、嘔吐苦水、暖氣、呃逆頻作、胸骨后灼痛、心煩不寐，膽怯易驚、舌紅、苔黃膩、脈弦滑之膽熱犯胃型胃食管反流病可用本方加減治療。楊健康[16]以小陷胸湯加味治療反流性食管炎，與奧美拉唑加嗎丁啉作對照，近期治愈率、近期有效率差異無顯著性，停藥半年后治愈率治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性。

3.6 左金丸

左金丸出自《丹溪心法·火六》，由川黃連與吳茱萸兩味藥組成?！皩?shí)則瀉其子”，重用苦寒之黃連，通過瀉心火而瀉肝火，并直折胃火上炎之勢，反佐以辛熱疏利之吳萸，引熱下行，開郁化滯，使火泄而無涼遏之弊，兩藥相配，辛開苦降，寒熱并用，降逆和胃，共奏清肝瀉火，降逆止嘔之效。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，左金丸具有抑制胃酸分泌和抑制胃及十二指腸內(nèi)容物反流的作用。藥味雖少，但配伍精專，以此方作為治療肝胃郁熱型胃食管反流病的基礎(chǔ)方有較好效果。吳忠珍[17]以左金丸加味治療反流性食管炎62例，治愈率64.5% ，有效率95.2%。

3.7 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉組成，諸藥合用共奏理氣消痞化痰散結(jié)之功，對氣郁痰阻型胃食管反流病尤為適用。陳利平[18]以加味半夏厚樸湯治療反流性食管炎180例，痊愈者125例，好轉(zhuǎn)47例，無效8例，有效率95.6%。

3.8 黃芪建中湯

黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，諸藥合用益氣健中，疏肝和胃，氣機(jī)調(diào)暢，諸癥悉除。適用于胸院脹悶隱痛，時(shí)泛清水，大便或塘，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱無力之脾胃虛寒型胃食管反流病。王桂花等[19]以黃芪建中湯加減治療胃食管反流病40例，顯效26例，有效11例，無效3例，總有效率92.5%。

3.9 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草組成，諸藥合用，共奏疏肝行氣，活血止痛之功?？捎糜谥委煾螝庥魷臀甘彻芊戳鞑　ｊ惲醄20]以柴胡疏肝散加減治療非糜爛性胃食管反流病38例，顯效26例，有效8例，無效4例。

4 小結(jié)

隨著生活方式的改變與飲食結(jié)構(gòu)的西化，我國胃食管反流病的患病人群在逐年增加。西醫(yī)藥治療靶點(diǎn)的單一，更突顯出中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多角度治療的優(yōu)勢，因此，中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有廣泛的人群需求與良好的發(fā)展前景。中醫(yī)學(xué)是我國文化中的瑰寶，其精華在于從古至今眾多醫(yī)家醫(yī)學(xué)理論以及醫(yī)學(xué)實(shí)踐的積累，但要發(fā)揮其最大優(yōu)勢就需真正做到古為今用。通過對胃食管反流病中醫(yī)古代文獻(xiàn)的追根溯源，我們發(fā)現(xiàn)在胃食管反流病中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無對應(yīng)病名，根據(jù)其主要表現(xiàn)，在古代文獻(xiàn)“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核氣”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞滿”等范疇中都可找到相關(guān)內(nèi)容的描述，卻不能直接等同對應(yīng)。胃食管反流病中醫(yī)病因病機(jī)可歸納為胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，濁氣上逆所致，與肝郁、膽逆關(guān)系密切，并可與病理產(chǎn)物瘀血、痰濁互為因果。現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用一些古代經(jīng)典方劑治療胃食管反流病取得了較為滿意的療效。此次文獻(xiàn)研究結(jié)果將為胃食管反流病的臨床診療提供切實(shí)的理論支持與依據(jù)。

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