曹水江，楊金香

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院普外科，江蘇 南京 210015）

胃間質(zhì)瘤33例臨床診治分析

曹水江，楊金香

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院普外科，江蘇 南京 210015）

目的探討胃間質(zhì)瘤(GST)的診斷及治療方法。方法對(duì)33例經(jīng)手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組中臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛13例，上消化道出血、黑便14例，腹部包塊3例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。行胃楔形切除術(shù)12例，近端胃大部切除術(shù)6例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)13例，全胃切除2例。胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。免疫組化結(jié)果，CD117陽(yáng)性率為87.9%(29/33)，CD34陽(yáng)性率為81.8%(27/33)。全組均行手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)死亡病例。結(jié)論胃間質(zhì)瘤的診斷主要依靠術(shù)后病理切片及免疫組化，治療以手術(shù)為主，其預(yù)后主要與腫瘤大小及有無(wú)周圍臟器浸潤(rùn)相關(guān)，對(duì)存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者給予甲黃酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療。

胃間質(zhì)瘤；診斷；病理；外科手術(shù)

胃間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GST)是臨床上比較常見的胃腸道間葉源性腫瘤，過去常診斷為胃平滑肌源性腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組化技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用，胃間質(zhì)瘤發(fā)病率不斷提高，治療方法不斷改進(jìn)。本文通過對(duì)33例GST病例的回顧性研究分析，總結(jié)GST的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院1999年1月至2010年1月收治的33例經(jīng)組織學(xué)及免疫組化證實(shí)的GST病例。其中男性21例，女性12例，年齡43～78歲，中位年齡56.7歲。主要臨床表現(xiàn)：上腹部不適或疼痛13例，上消化道出血、黑便14例，腹部無(wú)痛性包塊3例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。腫瘤發(fā)生的部位分別是：胃體部15例，胃底和賁門部11例，胃竇部7例。

1.2 術(shù)前檢查 胃鏡檢查33例，活檢33例，診斷GST 4例；消化道鋇餐14例，診斷GST 1例；CT檢查21例，診斷GST 2例；腹部彩超檢查15例，診斷GST 0例；術(shù)中冰凍切片檢查33例，診斷GST 16例，無(wú)法區(qū)分病變性質(zhì)17例。

1.3 治療方法 本組33例均行手術(shù)切除，平均手術(shù)時(shí)間63 min，術(shù)中出血量平均150 ml。其中行胃楔形切除術(shù)12例，近端胃大部切除術(shù)6例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)13例，全胃切除2例。胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后復(fù)發(fā)服用甲黃酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組手術(shù)切除率為100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)死亡率。

2.2 病理及免疫組化結(jié)果 瘤體直徑為1.2～11.3cm，平均6.8cm。33例標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，進(jìn)行病理學(xué)檢查。鏡下腫瘤細(xì)胞主要為梭形細(xì)胞。本組免疫組化結(jié)果原癌基因 c-kit(CD117)陽(yáng)性率為 87.9%(29/33)，CD34陽(yáng)性率為 81.8%(27/33)，CD117與 CD34共同表達(dá)率為 81.8%(27/33)，Ki－67陽(yáng)性率為63.6%(21/33)，SMA(－)27例，S-100(－)24例。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2～10年，隨訪31例，失訪2例，無(wú)死亡病例。GST術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，給予甲黃酸伊馬替尼(格列衛(wèi)，Glivec)治療，病情穩(wěn)定。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤(GST)的診斷由Mazur等[1]于1983年首先提出的，是指一組起源于胃腸道原始多潛能干細(xì)胞的腫瘤，具有多向分化潛能，其生物學(xué)特性難以預(yù)測(cè)，不同于平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤，具有自身形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳特性。目前學(xué)者認(rèn)為，胃腸道間質(zhì)瘤是由于原癌基因c-kit(CD117)或血小板衍化生長(zhǎng)因子受體α發(fā)生突變，引起受體酪氨酸激酶活化，最終導(dǎo)致kit信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能失調(diào)，引發(fā)了細(xì)胞無(wú)序的增殖和凋亡的抑制，組織學(xué)以富于梭形細(xì)胞為特征。胃間質(zhì)瘤占全部胃良性腫瘤的23.6%，占全部胃腫瘤的1%～3%[2]，0%～70%的胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生于胃[3]，是消化道常見的間葉源性腫瘤。胃間質(zhì)瘤患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要癥狀有腹部疼痛、不適、消化道出血、黑便、腹部包塊、貧血、體重下降，尚有部分患者無(wú)任何癥狀，為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

胃間質(zhì)瘤在臨床上分為良性、潛在惡性和惡性[4]。惡性者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有肝、腹膜、肺、淋巴結(jié)、胰腺、脾臟等。GST的確診主要依靠免疫組化技術(shù)，特征為CD117(+)，CD117抗原是kit蛋白的抗原標(biāo)志物，其特異性表達(dá)對(duì)GST的診斷具有特異性。免疫組化的其他特征為：CD117(+)93%、CB34(+)70%、SMA(－)80%、S-100(－)80%，前后兩者呈負(fù)相關(guān)[5]。本組33例免疫組化中CD117陽(yáng)性率為87.9%(29/33)，CD34陽(yáng)性率為 81.8%(27/33)，CD117與 CD34共同表達(dá)率為81.8%(27/33)，Ki-67陽(yáng)性率63.6%(21/33)，SMA(–)27例，S-100(–)24例。

GST可發(fā)生于各年齡段，其高峰年齡為50～70歲[6]，本組患者平均年齡56.7歲。本病好發(fā)于胃體，其次是賁門部和胃竇，多是黏膜下腫塊，表面可伴潰瘍或出血。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式分為腔內(nèi)生長(zhǎng)型、腔外生長(zhǎng)型和混合型。手術(shù)切除是GST的首選方法，無(wú)論采用何種術(shù)式，手術(shù)的合理和規(guī)范是保證療效的重要因素。手術(shù)方式取決于腫瘤大小、有無(wú)轉(zhuǎn)移、潰瘍壞死、部位及術(shù)中冰凍切片結(jié)果等。術(shù)中冰凍切片檢查有助于排除胃癌、淋巴瘤，判斷切緣，提示腫瘤是否潰瘍壞死，觀察核分裂相等，但對(duì)于判斷良惡性仍有困難。因此，我們認(rèn)為：如腫瘤直徑＜5.5cm，可行胃楔形切除或胃大部切除術(shù)；如腫瘤直徑≥5.5cm，應(yīng)行根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)，且切緣離腫瘤要大于5.0cm。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)予冰凍切片檢查，如為陽(yáng)性建議行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。大部分專家認(rèn)為放療和化療對(duì)GST不敏感或無(wú)效，因此一般不提倡放療或化療。

本次研究的治療體會(huì)：①術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，包括腹部CT、超聲，腫瘤標(biāo)志物，制定合理手術(shù)方案，應(yīng)根據(jù)術(shù)中腫瘤大小和生物學(xué)特性采取個(gè)性化治療。對(duì)于術(shù)前經(jīng)影像診斷可行手術(shù)切除的病人，不建議術(shù)前穿刺活檢；②手術(shù)切除范圍以腫瘤所在的部位及其大小綜合決定，必須保證切緣陰性，建議術(shù)中快速病理檢查；③遵循術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)，注意切口保護(hù)、避免種植轉(zhuǎn)移；④若鄰近臟器、淋巴結(jié)或腹膜播散，爭(zhēng)取手術(shù)切除；⑤如有局部復(fù)發(fā)盡量手術(shù)切除；⑥手術(shù)中操作要輕柔，病灶部位隔離，減少腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)；⑦一般不主張常規(guī)淋巴結(jié)清掃，如淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，可進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；⑧一旦有消化道大出血、梗阻，力爭(zhēng)早期手術(shù)，減少腫瘤播散。隨著腫瘤研究的進(jìn)展，分子靶向治療與外科手術(shù)結(jié)合是治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移GST的主要模式，尤其在局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的GST的治療中獲得了令人鼓舞的臨床療效。甲黃酸伊馬替尼(Glivec，格列衛(wèi))是第一個(gè)可以口服的分子靶向治療藥物，其機(jī)制是通過阻斷kit受體酪氨酸激酶的激活，抑制腫瘤生長(zhǎng)[8]?，F(xiàn)在格列衛(wèi)不僅用于晚期GST，而且還用于GST的術(shù)前和術(shù)后輔助治療，提高手術(shù)的全切率和患者生存率。但是格列衛(wèi)治療服藥3年后患者均出現(xiàn)不同程度的耐藥，最近Sunitinib被推薦用于對(duì)格列衛(wèi)治療療效不佳的GST患者，但并不意味著其對(duì)格列衛(wèi)抵抗的GIST的治療問題已被完全攻克。

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Diagnosis and treatment of gastric stromal tumors:report of 33 cases

CAO Shui-jiang,YANG Jin-xiang.Department of General Surgery,Nanjing Branch of Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Nanjing 210015,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical characteristics，diagnosis and treatment strategies of gastric stromal tumors(GST).MethodsThe clinical and pathological features of 33 patients with GST confirmed by surgical resection and pathological examination were reviewed retrospectively.ResultsThe clinical manifestation was found in patients with GST included abdominal pain or discomfort 13/33,gastrointestinal bleeding or melena 14/33,abdominal mass 3/33,and 3 cases is found in physical examination.All of GSTs in this group were surgically removed(100%),with no operative deaths.Local wedgy resection was performed in 12 cases,proximal partial gastrectomy in 6 cases,distal partial gastrectomy in 13 cases,total gastrectomy in 2 cases,regional lymph node metastasis around the lesion in 1 case.Immunohistochemical determination revealed that the positive rate of CD117and CD34was 87.9%and 81.8%.ConclusionThe preoperative diagnosis of GST is difficult.The pathological examination and immunohistochemical staining are key issues in confirming the diagnosis.The carefully evaluations of tumor size，growth pattern，the existence of lymph node enlargement around the lesion are helpful for the differentiation of benign and malignant features.Appropriate treatment with glivec can improve the regional lymph node metastasis patients with GSTs.

Gastric stromal tumor;Pathological features;Surgical resection;Diagnosis

R735.2

A

1003—6350（2011）10—091—02

曹水江（1976—），男，江蘇省南通市人，主治醫(yī)師，本科。

2011-03-08)