寧良群 黃安桃

毒蕈又稱毒蘑菇，誤食后中毒事件偶有發(fā)生。毒蕈種類繁多，一種毒蕈可含有多種毒素，一種毒素可存在于多種毒蕈中［1］。因此毒蕈中毒引起的臨床表現(xiàn)各異，主要有胃腸炎型、精神神經(jīng)型、中毒性肝炎型、中毒性溶血型。毒素能興奮交感神經(jīng)，引起溶血及肝、腎、中樞神經(jīng)等多臟器的損害［2］。如不及時搶救和護(hù)理可危及患者生命。2010年4月27日、5月4日我院分別收治兩戶人家各8例、4例毒蕈中毒的患者，現(xiàn)將其急救治療與護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

兩起中毒患者共12例，男5例，女7例。年齡最小5個月，最大71歲，平均26.34歲。其中有4例兒童。12例患者均為家庭一起進(jìn)食在山上自采的野磨菇0.5～1 h后相繼發(fā)病，主要表現(xiàn)為不同程度的頭暈、惡心、嘔吐、手麻，部分出現(xiàn)煩躁、抽搐、呼吸困難甚至昏迷。有7例出現(xiàn)煩躁不安和精神異常癥狀;6例出現(xiàn)昏迷、呼吸異常;1例5歲患兒出現(xiàn)呼吸衰竭;6例出現(xiàn)血尿;3例合并肺部感染;10例患者生化檢查均有不同程度的肝、腎、心臟的損害和水、電解質(zhì)紊亂。12例患者經(jīng)積極搶救治療、護(hù)理，2 d治愈出院5例，5 d治愈出院3例，7 d治愈出院4例。治愈率100%。主要治療藥物有阿托品、地塞米松、呋塞米、甘露醇、納絡(luò)酮、西咪替丁、還原型谷胱甘肽、安定等。

2 急救與護(hù)理

2.1 立即啟動突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案

當(dāng)120接到急診電話后，由值班醫(yī)師電話指導(dǎo)當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所或衛(wèi)生院人員進(jìn)行催吐、洗胃和及時出診，護(hù)士逐級上報。因是集體中毒，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部立即啟動院內(nèi)應(yīng)急搶救小組，及時組建救護(hù)小組。由院長或主管醫(yī)療副院長任總指揮，醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任和急診科主任擔(dān)任組長，組織全體護(hù)士長及?？谱o(hù)士共42人。急診科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、ICU、兒科主任和相關(guān)科室人員到急診科待命。消化內(nèi)科、血透室、ICU準(zhǔn)備床位，把患者集中安排，并備好各種搶救物品、洗胃機(jī)，準(zhǔn)備好催吐、洗胃用的物品、吸痰器等，患者一旦到達(dá)立即投入搶救。統(tǒng)一指揮，合理分工。出診護(hù)士到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)后將患者病情簡單電話向院內(nèi)匯報。

2.2 急救流程

2.2.1 暢通綠色通道 患者直接到急診科，醫(yī)務(wù)科科長及急診科主任正確了解患者中毒的程度和病情，根據(jù)病情的輕重緩急安排搶救順序。護(hù)士做好患者分診、分流，使搶救工作有條不紊的進(jìn)行，為患者的救治贏得時間。我們把醫(yī)護(hù)人員分為8個小組，1名醫(yī)師和3～5名護(hù)士為1組，負(fù)責(zé)處置1例患者。醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任巡回指揮。不涉及到呼吸循環(huán)衰竭的患者在急診科由護(hù)理人員負(fù)責(zé)給患者催吐、洗胃、清洗臟物和更換臟衣服;分別進(jìn)行雙管留置針輸液、采集標(biāo)本送檢、治療、監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿、記錄等處理后運(yùn)送患者分別到消化內(nèi)科、ICU或血透室等進(jìn)行搶救治療護(hù)理。1例5歲的女孩入院時深昏迷、全身抽搐、呼吸衰竭、血氧飽和度60%，立即行氣管插管后送ICU應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，在呼吸機(jī)輔助下進(jìn)行洗胃和應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。經(jīng)初步搶救洗完胃后有6例昏迷患者送ICU繼續(xù)搶救治療，病情平穩(wěn)患者送消化內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，2例送兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療和護(hù)理。

2.2.2 徹底洗胃 患者返院立即洗胃。其中10例患者用自動洗胃機(jī)洗胃，2例患兒用人工洗胃。對煩躁患者給予肢體固定及用安定鎮(zhèn)靜，洗胃過程中嚴(yán)密觀察患者面色及生命體征變化，保持呼吸道通暢，防止窒息。觀察洗胃液的顏色、氣味和量，注意出入量平衡，直至洗出液澄清為止。洗胃結(jié)束后，予以口服活性炭和硫酸鎂導(dǎo)瀉，以清除未吸收毒素，使排毒更徹底。在洗胃的同時，留出嘔吐物或洗胃液交衛(wèi)生監(jiān)管部門做毒物分析。

2.2.3 及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑 對危重患者專家組進(jìn)行大會診，制定治療方案。護(hù)理人員要及時準(zhǔn)確使用搶救藥物，如阿托品、地塞米松、利尿藥、護(hù)肝、護(hù)胃藥等，使藥物盡快發(fā)揮作用，達(dá)到救治的目的。搶救過程中，要求醫(yī)護(hù)人員密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑經(jīng)復(fù)述兩遍并與醫(yī)師核對后再用，并保留安瓿搶救后再次查對安瓿，避免因場面緊張而造成差錯。

2.2.4 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 入住ICU的患者實(shí)行1名醫(yī)師、2名護(hù)士對1例患者的觀察治療和護(hù)理。給予多功能監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征，還應(yīng)特別注重對肺功能受損的觀察及護(hù)理，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以了解呼吸功能，一旦患者呼吸頻率＞30次/min或＜8次/min，pH＜7.25時給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣期間，經(jīng)常聽診雙肺呼吸音，及時清除氣道分泌物，加強(qiáng)氣道濕化，同時做好呼吸機(jī)使用及氣管插管的護(hù)理，根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)。12例患者均常規(guī)予以吸氧，氧流量為3～4 L/min，小兒1～2 L/min。3例氣管插管患者呼吸機(jī)輔助呼吸，8～12 h呼吸平穩(wěn)后撤離呼吸機(jī)。

2.2.5 腎功能受損的觀察與護(hù)理 常規(guī)留置尿管，密切觀察尿量、尿色。當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿時及時遵醫(yī)囑靜脈輸注5%碳酸氫鈉以堿化尿液。本組6例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿。按醫(yī)囑及時輸注5%碳酸氫納125～250 ml，速尿40 mg及地塞米松10 mg靜脈注射后，3例30 min、1例1 h、2例3 h后尿液恢復(fù)正常。

2.2.6 血液灌流及血液透析 目前毒蕈中毒尚無特效解毒劑，洗胃、輸液、利尿等一般內(nèi)科方法療效欠佳，病死率高達(dá)50% ～90%。而在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用血液灌流(HP)、血液透析(HD)或HD聯(lián)合HP正成為搶救治療的有效手段［3］。對中、重型中毒患者盡早采用血液灌流和血液透析技術(shù)清除血中已吸收的毒素，防止多臟器功能衰竭并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。第1起有3例、第2起4例重癥患者采用血液灌流2.5 h，再行血液透析3 h。在整個治療過程中繼續(xù)應(yīng)用阿托品并維持酸堿平衡。有3例患者是在氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下進(jìn)行。結(jié)束時患者已完全清醒4例，2～3 h后清醒2例;1例5歲患兒為了防止病情反彈第2 d繼續(xù)行血液透析治療1次。

2.2.7 注意觀察皮膚濕度、皮膚及鞏膜有無黃染和痰液情況如患者皮膚濕、出汗多、痰多，說明阿托品量不夠，皮膚及鞏膜黃染有肝衰竭，及時向醫(yī)師報告。

2.2.8 做好心理護(hù)理 由于患者是在毫無思想防范前提下發(fā)生中毒，全部患者均是在家庭食用后群體中毒入院，中毒后對生活、工作、經(jīng)濟(jì)造成很大的影響。住院期間顧慮重重，出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁情緒;朋友、家人互相擔(dān)心，同時又缺乏關(guān)心、照顧，造成患者心理壓力很大，給治療、護(hù)理帶來一定影響。針對這一情況，我們通過安慰患者，給予生活上關(guān)心與照顧。將一家人盡可能安置在同一病室，幫助患者與家人之間互通病情及需要，解除患者后顧之憂，同時告訴患者我們所采取的一切有效治療措施，使其安心養(yǎng)病，盡早康復(fù)［4］。

2.2.9 健康教育 加強(qiáng)對毒蕈中毒的宣傳，提醒人們慎食野生蕈，嚴(yán)格區(qū)分有毒和無毒蕈。教育患者及家屬在不能辨認(rèn)可食蕈與毒蕈之前，應(yīng)禁食一切可疑野生蕈［5］。野生蕈應(yīng)充分炒熟后食用，食用野生蕈時應(yīng)避免飲酒，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，避免一次大量暴食野生蕈，以免引起中毒事件發(fā)生。對食蕈后出現(xiàn)胃腸道不適等癥狀，及時撥打“120”急救，電話指導(dǎo)他們催吐及應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，以免延誤治療，造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。并在院內(nèi)出宣傳版報、當(dāng)?shù)仉娨暶襟w上廣泛宣傳和衛(wèi)生監(jiān)督部門到農(nóng)村宣傳相關(guān)知識。

3 體會

我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，有病床489張，醫(yī)務(wù)人員680人。近幾年來經(jīng)歷了多次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的搶救，使突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案不斷地完善，同時造就了一支強(qiáng)而有力的搶救隊(duì)伍，能召之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝。

及時啟動應(yīng)急預(yù)案，暢通綠色通道，搶救過程中注意組織指揮及有效協(xié)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，對爭取搶救時間、穩(wěn)定患者和家屬情緒、保持良好診療秩序起到了重要的作用;及時準(zhǔn)確分診，使搶救有所側(cè)重是搶救成功的重要措施;迅速分流使搶救更加有效;專家組搶救治療方案和護(hù)士正確、及時地執(zhí)行醫(yī)囑是搶救成功的關(guān)鍵;對重癥患者提前進(jìn)行血液灌流和血液透析，防止多器官功能衰竭是提高搶救成功率的主要手段。

加強(qiáng)全體護(hù)士長、急診科、專科護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高急診護(hù)士的應(yīng)急能力。

綜上所述，對毒蕈中毒進(jìn)行及時、有效的組織指揮，搶救工作有序，醫(yī)護(hù)緊密配合，診斷治療及時準(zhǔn)確，護(hù)理技術(shù)操作熟練，系統(tǒng)化的監(jiān)護(hù)與護(hù)理、衛(wèi)生宣教，對提高搶救成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生、降低中毒率有明顯作用［6］。

［1］ 徐麥玲主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:844－846.

［2］ 楊建英，翁海鳳，陳 蕾，等.10例毒蕈中毒患者的急救護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(9):153 －154.

［3］ 黃鋰新，吳星恒，夏建平.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救小兒急性毒蕈中毒一例［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(3):92.

［4］ 張華芬，張有瓊.32例急性野生蕈中毒患者的搶救及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(2)，86 －87.

［5］ 樸海燕，許 麗.毒蕈中毒7例的急救護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(23):5679 －5680.

［6］ 蘇春倩.31例重癥毒蕈中毒監(jiān)護(hù)與護(hù)理［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29(9):68 －69.