梁欽 梁利杰 梁華杰 劉艷麗

痰瘀毒邪是由于津血在人體臟腑組織器官功能代謝失常所產生的致病物質，其致病具有發(fā)病急、病情重、常危及生命的特點，故稱之謂“痰瘀毒邪”。本文簡述痰瘀毒邪致病特點，并著重從論治部分內科急癥進行臨床探索。

1 痰瘀毒邪形成與致病特點

1.1 痰瘀毒邪理論的提出

“津血同源”，津液和血液生成同源于脾胃運化的水谷精微，共同循行全身，對人體進行營養(yǎng)和滋潤，二者生理上互用互補。痰和瘀是津血不歸正化的病理產物和致病因子。脾失健運，津液不歸正化，“積水成飲，積凝成痰”，則濕邪停滯成飲、痰、水。瘀是由血液不循常道而溢于脈外，或停聚于臟腑組織器官之間的壞死血液。

痰瘀相關之痰，是廣義之痰，包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪。認識痰瘀相關的問題，包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪與瘀的相互關系。有人認為瘀與水、濕、飲的相關性，均由津血害化而生，均屬于痰瘀相關的內涵。

朱丹溪提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論，強調痰瘀同治才收實效，這對后世治療癥瘕積聚有很大的啟發(fā)。葉天士對久治不愈的胃痛指出“必有凝痰聚瘀”，形成“痰瘀有形之阻”。柳寶詒在《選評繼志堂醫(yī)案》中說：“胸痛徹背者名胸痹。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間。”這對近代治療冠心病、心絞痛一類的胸痹心痛癥均有一定的指導價值。唐容川著的《血證論》對痰瘀相關的臨床價值最為重視，敬告醫(yī)者“須知痰水之壅，有瘀血之使然，但去瘀血則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”等，認識到痰濁內停阻礙血液的運行，瘀血集聚的同時會影響津液的輸布。

近代醫(yī)家從痰瘀相關論治內科急癥觀點是在前人經驗的基礎上，注重痰瘀同治收到預期的效果。錢伯文治愈縱隔腫瘤強調了痰瘀同治。關幼波強調利濕活血并用，治療乙型病毒性肝炎。姜良鐸[1]首倡痰瘀毒邪說，認為痰瘀“毒邪”是對機體生理功能狀態(tài)影響的毒害物質，提出“排毒養(yǎng)生”的新理念，給內科急癥辨治痰瘀毒邪提供了理論基礎。

實際上痰瘀毒邪的形成和致病的過程是臟腑功能失調、津血循環(huán)代謝失?；蜻\行時析結的病理雜質的結果。五臟功能正常、氣血津液生化有源、運行有序，人體臟腑組織器官營養(yǎng)有源、滋潤有度。一旦人體五臟功能活動失職或某臟器的功能活動失常，就會引起臟器局部和相關的組織器官津血輸布發(fā)生障礙，逐漸害化為痰瘀毒邪，痰瘀毒力的不斷增加導致臟腑功能失調進一步加重，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)的局面。此外，氣血津液經絡病變致生痰瘀也是臨床常見的，如津血質量變化(濃粘凝聚)流行緩慢，或痰瘀膠附脈絡致使狹窄不暢或阻塞不通，而導致痰瘀的形成。痰瘀毒邪是人體邪正斗爭、陰陽失調、氣機升降出入功能失常的結果，是氣津血等多種物質循環(huán)代謝過程中所產生的致病毒物，將會導致臟腑病變急劇惡化或加重，引發(fā)內科急癥[2]。

1.2 痰瘀毒邪致病特點

痰瘀毒邪致病有原發(fā)和繼發(fā)之分。原發(fā)性多見于中年以后人體抗御疾病的能力減弱，組織功能逐漸衰減和修復能力下降，氣血津液功能活動出現(xiàn)病理性失調而發(fā)生。多侵犯人體臟腑經絡器官，以心、肺、腦、腎及四肢經絡為主，兼犯它臟，漸進性致病，亦可急性發(fā)病。繼發(fā)性痰瘀毒邪多見于各種急慢性疾病的過程中。前者是隱形殺手，致病傷人，防不勝防，后者易于發(fā)現(xiàn)，并隨著病因解除而改善。本文著重闡述原發(fā)性痰瘀毒邪的致病。

根據(jù)臨床觀察總結出痰瘀毒邪的致病特點。(1)各年齡均可發(fā)病，尤以中年以上為多見，可長期潛伏慢性危害，亦可急驟發(fā)??；(2)體質肥胖超重，易于罹患痰瘀毒邪；(3)痰瘀為陰邪，膠結難除，反復發(fā)作，易傷陽氣；(4)痰瘀阻塞可彌散全身各部為害，亦可聚結局部致??；(5)可發(fā)生栓子、腫塊、固定不移，亦可附著脈絡之內使管腔狹窄；(6)易于夜間發(fā)作，季節(jié)寒熱因素亦可誘發(fā)加重；(7)多挾風邪而致病，起病急，變化速，善行數(shù)變，驚風痙厥，可危及生命。

1.3 痰瘀毒邪論治內科急癥

在具體辨治時痰瘀不可分而論之，應在扶正祛邪時注意痰瘀同治，具體應用時要遵照《內經》“寒則溫之”、“熱則清之”、“實則瀉之”、“虛則補之”的原則，對于痰瘀之實證根據(jù)痰瘀結聚輕重程度，分別予以活化、通化、逐化、清化痰瘀法，虛證的予以補化、溫化、滋化痰瘀法進行論治[2]，靈活運用，冀以提高內科急癥的治療效果。

2 內科急癥舉例

2.1 急性顱外段缺血性眩暈

患者，女，38歲。1999年7月12日初診。陣發(fā)性眩暈發(fā)作1周來診。陣發(fā)性眩暈病史長達3年，每次發(fā)作時天旋地轉，不能站立，閉目不睜，伴有惡心嘔吐，甚則吐黃綠色液體，且有耳鳴，聽力減退，每次發(fā)作約需1周后才能緩解。3年來發(fā)作8次，近1年來發(fā)作4次。曾作電測聽檢查、頭部CT、MRI頭部掃描提示顱外段缺血性病變可能，本次就診前曾靜脈滴注擴張血管的藥物1周，療效欠佳。目前頭暈目眩，動則眩暈加重，伴惡心嘔吐，大便干燥，舌苔白膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：顱外段缺血性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬氣血虧虛，痰瘀內擾。治宜益氣養(yǎng)血，祛風通絡，化痰祛瘀。處方：秦艽9 g、羌活9 g、防風9 g、當歸9 g、天麻12 g、白術10 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、川芎9 g、細辛3 g、生地12 g、熟地12 g、白芍12 g、黃芪18 g、地龍9 g、水蛭12 g、陳皮12 g、清半夏12 g。3劑，水煎少量多次頻服。二診：上方服1劑，頭暈程度頓減，旋轉感已基本緩解，3劑后可以自行走動，但仍有頭重腳輕，納呆腹脹，胸悶而滿，苔白膩，脈滑。前方去熟地、生地，加薏苡仁9 g,佩蘭12 g。守上方9劑，眩暈未作，耳鳴消失。2009年8月24日隨訪，10年來未再復發(fā)。

按：本例采用益氣養(yǎng)血、祛風通絡、化痰祛瘀治療的典型病案。選用補氣養(yǎng)血、祛風通絡和化痰祛瘀的大秦艽湯加黃芪、水蛭、地龍以增加補氣化痰祛瘀的作用。應用說明該方不僅能治療正虛邪中型的中風偏癱病，亦可用于氣血虧虛型的突發(fā)性眩暈，收效快、病程短，?？扇〉昧己玫男Ч?。

2.2 腦梗塞

患者，男，59歲。1999年9月15日初診。以“突然語言不利，左側肢體癱瘓”為主訴收住院。入院時精神差，意識清，口角歪斜，左側肢體癱瘓，左上肢肌力Ⅱ級，下肢Ⅲ級，反應遲鈍，語言謇澀，舌體歪斜，苔白膩，脈沉弦有力，腦CT掃描提示：右側腦室可見3 cm×4 cm低密度區(qū)。血壓21.8/14.6 kpa(164/110 mmHg)，高血壓病史8年。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風—中經絡之腎虛陽亢，痰瘀阻絡。硝苯地平緩釋片穩(wěn)定血壓，中藥滋腎平肝，化痰逐瘀。方用：天麻、鉤藤、杜仲各15 g，秦艽、防風各9 g，當歸12 g、川芎15 g、龜板12 g、丹參30 g、紅花9 g、夏枯草15 g、菖蒲12 g、生黃芪30 g、全蝎9 g，郁金、廣地龍、水蛭、桃仁、川牛膝各15 g。3劑，水煎早晚兩次分服，夜間微汗出，肢體功能頓然改善。繼以連服本方6劑配合針刺療法。9天肢體功能恢復下床活動而出院。

按：該病人采取補腎平肝、潛陽熄風、化痰祛瘀法，藥用天麻、龜板、川牛膝、鉤藤、夏枯草、杜仲補腎平肝潛陽，歸、芪、芎、赤芍、桃紅取其補陽還五意以益氣活血通絡，選郁金、菖蒲；水蛭、地龍、全蟲化痰逐瘀合用，既能化陰凝之頑痰，且可逐脈絡之惡瘀，可謂治療痰瘀毒邪之佳品。秦艽、防風可有利于攻逐痰瘀毒邪的藥物作用發(fā)揮，全方補腎平肝、潛陽熄風于攻逐痰瘀之中，痰瘀毒邪化解，脈絡復通，血活風滅，中風偏廢之證自然痊愈。

2.3 亞急性心肌梗塞

患者，男，51歲。于2001年9月16日就診?；颊?0年前曾患心肌梗塞，經治療后好轉。5個月來出現(xiàn)胸悶、心悸，輕度活動即感到胸悶不適，夜間不能平臥。病后曾經某市醫(yī)院冠狀動脈造影，診斷：亞急性心肌梗塞(三支病變)，住院治療4個月，因多支病變不能采取支架、搭橋手術而出院。無奈而前來就診：癥見胸悶氣短，呼吸困難，攙扶走動，面色口唇發(fā)紺，心悸心慌，活動后加重，畏寒怕冷，四肢不溫，舌體胖大瘀斑，舌淡白，脈象沉細而澀結代。擬診胸痹，證屬心氣不足心陽不振，痰瘀毒邪阻塞心絡。采用益氣溫陽，化濁通脈法。處方：紅參9 g、白術9 g、茯苓12 g、黃芪30 g、制附子6 g、當歸9 g、白芍9 g、熟地9 g、淫羊藿12 g、桂枝6 g、細辛3 g、蠶沙9 g、薤白9 g、炙麻黃6 g、五味子6 g、地龍9 g、水蛭6 g、生姜3片、大棗3枚。水煎每日早晚兩次分服。連服3劑，病人呼吸困難緩解，心悸心慌改善，夜間能夠入睡，情況明顯好轉。守此方繼進90余劑病情逐漸改善，趨于穩(wěn)定，自后每6天服1劑，連服6個月上述癥狀消失。以后每遇氣候寒熱變化稍有不適即服藥1劑。2011年4月21日追訪：病人10年來情況良好，上班工作至今。

按：該病人屬心氣不足、心陽不振、痰瘀毒邪阻絡之危重病證。治以補氣養(yǎng)血，溫通心陽，化痰祛瘀。參、術、苓、歸、芍、熟地、五味子、棗、芪，附、淫羊藿以氣血雙補，溫通心腎之陽。輔以地龍、水蛭化痰逐瘀通經活絡，以溶解心絡之毒邪，又以炙麻黃、桂枝、細辛宣肺利氣，溫經通陽；前者通化痰瘀有利于后者宣通肺氣，后者溫經通陽有助于寒凝毒邪溶消，二者同施化解毒邪宣散清陽之功并行不悖，相得益彰，共協(xié)主藥引清陽之氣、精華之血榮養(yǎng)心臟。本方補氣養(yǎng)血，振奮心陽，宣散宗氣，逐化痰瘀致使垂危之心陽漸振，痰瘀毒邪漸消，脈絡通暢，精血運行不竭，心臟得養(yǎng)，危重之病漸安。

2.4 下肢深靜脈栓塞

患者，女，56歲。2009年9月16日就診?；颊哂?小時前夜間熟睡時突然左下肢劇烈疼痛，漸之迅速腫脹，下地走動時疼痛加重，病后曾經當?shù)蒯t(yī)生予“復方丹參片”、“雙氯滅痛”、“阿莫西林”等藥治療，病情繼續(xù)加重，到醫(yī)院經彩超檢查，提示左下肢深靜脈栓塞。來診時急性病容，表情痛苦，生命體征及內科心肺檢查未見異常，左下肢肌肉腫脹，局部有壓痛，舌淡紅苔薄白，脈象沉澀。診斷：左下肢深靜脈栓塞。中醫(yī)辨證：痰瘀毒邪阻塞。處方：秦艽9 g、羌活9 g、獨活9 g、防風12 g、川芎9 g、遼細辛3 g、生地15 g、熟地15 g、 當歸12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、白術8 g、地龍9 g、水蛭9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g。藥進1劑腫痛即減，連服9劑，上癥消失恢復正常。

按：本病屬于痰瘀毒邪阻塞下肢靜脈血管而導致劇痛腫脹的病證。采用化痰祛瘀、祛風通絡為法，大秦艽湯加味，配合化痰祛瘀之要品地龍、水蛭，逐化痰瘀于祛風通絡之中，加牛膝、木瓜引藥下行，全方共奏祛風通絡化痰祛瘀之功。實踐中發(fā)現(xiàn)祛風藥具有活血作用[3]，可增加化痰祛瘀藥的療效，不僅能治療痰瘀毒邪阻塞引起的中風偏癱、眩暈癥，而且對外周血管阻塞引起的腫痛病同樣可收到滿意的效果。

3 小結

痰瘀毒邪論治內科急癥是中醫(yī)從“津血同源”、“害化痰瘀”、“相結為病 ”及“內生痰瘀毒邪”的思路上產生的治法，實踐證明該法對提高內科急癥療效有一定的優(yōu)勢，尚待進一步的深化研究。在目前西醫(yī)治療內科急癥的藥物雖不斷更新，其毒副作用仍然是人們憂心的難題。所以，探索研究從痰瘀毒邪論治內科急癥，提高中醫(yī)藥治療痰瘀毒邪的作用有著一定的實用價值。

[1] 姜良鐸. 排毒與養(yǎng)生[M].云南科技出版社，1998:118.

[2] 梁欽. 疑難病痰瘀同治經驗[M].人民軍醫(yī)出版社，2010：30.

[3] 羅再瓊，黃淑芬，王明杰. 論風藥的活血作用及特點[J].中醫(yī)雜志，2000，41(8):453-454.