劉淑玲,徐 鵬,李蘭翠,趙 岳

近年來(lái),亞低溫已被證實(shí)可有效地治療重型顱腦損傷,改善神經(jīng)功能預(yù)后[1]。亞低溫降溫速度越快,其治療效果越好[2,3]。然而,以往臨床研究多采用體表降溫方法,其誘導(dǎo)低溫緩慢、維持溫度不穩(wěn)定等,限制了亞低溫治療技術(shù)的應(yīng)用。血管內(nèi)熱交換降溫是一種新型的降溫技術(shù),與傳統(tǒng)體表亞低溫相比,血管內(nèi)低溫可操作性和安全性均有顯著改進(jìn)[4],目前已經(jīng)成為國(guó)外臨床研究的熱點(diǎn)和方向。天津市環(huán)湖醫(yī)院亞低溫治療中心自2007年2月—2010年4月對(duì)符合入選條件的32例急性重型顱腦損傷病人進(jìn)行血管內(nèi)低溫治療與護(hù)理,取得較好療效?，F(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 病人為2007年2月—2010年4月天津市環(huán)湖醫(yī)院亞低溫治療中心符合以下入組條件者:①急性重型顱腦損傷病人,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分～8分;②無(wú)重要臟器損傷或功能衰竭;③年齡18歲～60歲;④傷后12 h內(nèi)入院。并排除以下病人:①血小板(PLT)<75×109/L;②體溫過(guò)低者;③并發(fā)低血壓(收縮壓≤90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)或低血壓休克尚未糾正者;④伴有嚴(yán)重心血管功能障礙;⑤肝腎功能不全者。最后確定入組病人 32例,其中男20例,女12例,年齡 18歲～56歲,平均36.3歲。主要顱腦損傷病理類(lèi)型為:彌漫性軸索損傷13例,外傷性顱內(nèi)血腫8例,廣泛腦挫裂傷11例。入院時(shí)GCS評(píng)分為5.33分±1.87分。

1.2 低溫治療方法 32例病人根據(jù)重型顱腦損傷類(lèi)型直接進(jìn)入亞低溫治療室或手術(shù)后再送入,同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)。病人接受規(guī)范神經(jīng)外科治療,行床旁監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)HP公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫(T)、心率(HR)、血壓(Bp)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、顱內(nèi)壓(ICP)。護(hù)理人員每小時(shí)對(duì)病人進(jìn)行GCS評(píng)分,同時(shí)監(jiān)測(cè)寒戰(zhàn)、深靜脈血栓等低溫不良事件的發(fā)生。采用血管內(nèi)低溫技術(shù)進(jìn)行亞低溫治療,治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人家屬簽署知情同意書(shū)。

對(duì)病人使用CoolGard 3000(美國(guó)Alsius公司)血管內(nèi)降溫系統(tǒng)行亞低溫治療,Icy導(dǎo)管8.5F(導(dǎo)管外徑為2.87 mm)×38 cm自股靜脈置入至下腔靜脈,置帶有溫度探頭的導(dǎo)尿管于病人膀胱內(nèi)測(cè)定核心溫度。該治療系統(tǒng)包括熱交換導(dǎo)管和熱交換溫度控制器,構(gòu)成了一個(gè)封閉的循環(huán)系統(tǒng),冷鹽水不會(huì)進(jìn)入到病人的循環(huán)血液中。設(shè)定治療的目標(biāo)溫度為33℃～35℃,誘導(dǎo)低溫使用最大降溫速率,使之在短時(shí)間達(dá)到目標(biāo)溫度。根據(jù)病人病情及顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間,血管內(nèi)低溫治療持續(xù)時(shí)間為4 d～7 d,復(fù)溫速率限制在0.10℃/h～0.25℃/h,復(fù)溫目標(biāo)為核心溫度36.5℃±0.5℃。

1.3 觀察與護(hù)理

1.3.1 血管內(nèi)降溫儀的設(shè)置 病人核心目標(biāo)溫度設(shè)置在33℃～35℃,體核溫度控制在目標(biāo)溫度±0.2℃范圍內(nèi),降溫速度以0.5℃/h～1.0℃/h為宜。且使用血管內(nèi)降溫儀過(guò)程中,溫度探頭不能脫出。保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn),明確目標(biāo)溫度,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理及糾正。

1.3.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化。舒張壓維持在60 mmHg以上,ICP控制在20 mmHg以下,腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)控制在60 mmHg以上。同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì),防止低鉀、高鈉、高糖的發(fā)生。

1.3.3 亞低溫治療期間病人護(hù)理 ①中心靜脈置管護(hù)理:Icy導(dǎo)管置管后24 h內(nèi)換藥1次,以后隔日換藥1次,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液,導(dǎo)管是否脫出及通暢等。②皮膚護(hù)理:為防止凍傷,對(duì)易與皮膚接觸處的冷凝管用紗布包裹,并經(jīng)常清理冷凝水及變動(dòng)位置。定時(shí)翻身和活動(dòng)肢體,防止壓瘡發(fā)生。③呼吸道護(hù)理:保持呼吸道通暢,床頭抬高30°,加強(qiáng)翻身、叩背,以防墜積性肺炎發(fā)生。痰液黏稠不易吸出時(shí),加強(qiáng)氣道濕化,使氣道內(nèi)分泌物稀薄易吸出。④消化道護(hù)理:觀察病人有無(wú)消化道出血,盡早使用小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,給予足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素,滿足機(jī)體的需要,增加機(jī)體抵抗力,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。⑤復(fù)溫護(hù)理:低溫治療一般為4 d～7 d,采用每2 h復(fù)溫0.5℃的復(fù)溫速率,并且先停用血管內(nèi)降溫儀,再逐漸停用抗寒戰(zhàn)藥物及保溫毯。

1.3.4 控制寒戰(zhàn)措施 遵醫(yī)囑靜脈輸注哌替啶(負(fù)荷劑量75 mg,16 mg/h～35 mg/h維持),胃管鼻飼丁螺環(huán)酮(負(fù)荷劑量30 mg,15 mg維持,8 h 1次),身體覆蓋保溫毯以避免或減少寒戰(zhàn)發(fā)生,并嚴(yán)密觀察呼吸情況。

1.3.5 預(yù)防深靜脈血栓措施 ①I(mǎi)cy導(dǎo)管使用肝素生理鹽水20 mL通管,8 h 1次;②雙下肢行體外反搏治療;③每日溫水泡腳;④抬高雙下肢;⑤采用保暖措施;⑥注意觀察雙下肢有無(wú)發(fā)紺、腫脹,防止深靜脈血栓形成。

1.4 監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間及在達(dá)到目標(biāo)溫度后上下波動(dòng)超過(guò)目標(biāo)溫度0.2℃的時(shí)間百分率,同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、ICP、GCS及低溫期間的不良事件。

2 結(jié)果

32例病人中除4例低溫前即形成腦疝死亡外,病人GCS評(píng)分治療前為5.33分±1.87分,治療后為9.00分±4.45分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.225,P<0.05)。且治療后顱內(nèi)壓明顯下降(治療前為29.12 mmHg±4.07 mmHg,治療后為13.93 mmHg±3.94 mmHg,t=3.450,P=0.002),復(fù)溫后無(wú)“反跳”現(xiàn)象。病人達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間為124 min±29 min。維持亞低溫過(guò)程中有14.5%±5.6%的時(shí)間超出目標(biāo)溫度范圍。在亞低溫治療過(guò)程中,1例病人出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(37/min～48/min),予以阿托品0.5 mg治療,心率恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)肺感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);6例出現(xiàn)輕度低血鉀,經(jīng)及時(shí)補(bǔ)鉀后恢復(fù)。治療期間病人未出現(xiàn)腹股溝血腫及下肢深靜脈血栓。

3 討論

臨床研究表明,重型顱腦損傷病人進(jìn)行亞低溫治療可以降低腦組織氧耗量,減少腦組織乳酸堆積,抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損傷作用,并且降低顱內(nèi)壓,保護(hù)血腦屏障,減少腦水腫,具有腦保護(hù)作用[5]。但常規(guī)體表誘導(dǎo)低溫方法降溫速度慢,維持溫度不穩(wěn)定,易發(fā)生寒戰(zhàn)并導(dǎo)致顱內(nèi)壓“反跳”等并發(fā)癥。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型降溫方法,在部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)應(yīng)用于臨床。它具有誘導(dǎo)過(guò)程快、溫度維持精確和速度容易控制等特點(diǎn)[6]。另外,血管內(nèi)低溫并發(fā)癥并不常見(jiàn),據(jù)報(bào)道有心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、肺感染、電解質(zhì)紊亂、穿刺部位血腫、深靜脈血栓等。本研究表明血管內(nèi)低溫技術(shù)并沒(méi)有發(fā)生低溫相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,這與國(guó)外研究結(jié)果基本一致[7]。同時(shí)血管內(nèi)降溫使抗寒戰(zhàn)的過(guò)程變得簡(jiǎn)單[8],減少了肌松藥和鎮(zhèn)靜藥的使用,所以對(duì)病人呼吸抑制作用不明顯,無(wú)需使用機(jī)械通氣,減少了機(jī)械通氣帶來(lái)的肺感染等相關(guān)并發(fā)癥。并且對(duì)病人意識(shí)影響較小,有利于病情觀察,對(duì)于重型顱腦損傷病人是一種安全、有效的治療方法。但是血管內(nèi)低溫需要深靜脈置管,具有侵襲性,操作人員需要培訓(xùn),同時(shí)價(jià)格相對(duì)昂貴。另外,由于國(guó)內(nèi)血管內(nèi)低溫技術(shù)剛剛起步,相應(yīng)的病情觀察與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少,本研究在實(shí)際工作中總結(jié)了一整套血管內(nèi)低溫護(hù)理措施,效果較好。但本研究不足之處是未設(shè)立對(duì)照組,需要更深入的、系統(tǒng)的臨床研究對(duì)血管內(nèi)低溫治療重型顱腦損傷的病情觀察與護(hù)理措施進(jìn)行進(jìn)一步研究論證。

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