鄧 靜

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已廣泛應(yīng)用于臨床,它是將治療器械沿各種途徑送入心臟和血管內(nèi),通過導(dǎo)管術(shù)解除冠狀動脈狹窄、改善其對心肌血液供應(yīng)的一種非外科手術(shù)方法,能迅速可靠地緩解癥狀,是心內(nèi)科治療冠心病的主要方法。這項介入治療適用于心絞痛病人有局限性和不完全性的冠狀動脈狹窄(狹窄程度大于50%)、冠狀動脈旁路移植術(shù)后血管狹窄和急性心肌梗死等病癥。但據(jù)長期隨訪顯示,術(shù)后再狹窄率達40%左右,其他的并發(fā)癥還包括冠狀動脈栓塞、血管內(nèi)膜破裂、復(fù)發(fā)心肌梗死及嚴重心律失常等。這些癥狀的出現(xiàn)除了與術(shù)后抗凝、調(diào)節(jié)血脂、抗心肌缺血藥物應(yīng)用有關(guān)外,而且近年的研究表明,病人的人格特征及其行為方式也是造成術(shù)后不良結(jié)局的危險因素。現(xiàn)今,國際心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域又提出了D型人格可能是心血管疾病另一患病人格的說法。

1 D型人格概述

1.1 D型人格的提出與定義 D型人格的構(gòu)建起源于1995年對比利時冠心病病人人格特征的調(diào)查研究[1],1996年荷蘭學(xué)者Denollet經(jīng)過理論與實踐的總結(jié)提出了“D型人格”(type D personality)的概念。D型人格構(gòu)建出了一種更具整合力的人格結(jié)構(gòu),突破現(xiàn)有的人格模式更深層面地研究了性格和心血管疾病的關(guān)系;采用D型人格評定方式,在臨床心血管疾病病人中鑒別出受心理危險因素影響可能引起情緒應(yīng)激反應(yīng)和復(fù)發(fā)心臟急癥的高危人群,從而制定有針對性的治療和心理干預(yù)措施,降低心血管疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。

Deno llet指出,D型人格是一種憂郁性人格,包括消極情感和社會性壓抑兩大人格亞類,消極情感表現(xiàn)在隨時間和環(huán)境變化中體現(xiàn)的較穩(wěn)定的消極的情緒傾向,而社會性壓抑表現(xiàn)在人際交往中易克制負性情緒和行為方式的表達,其中社會性壓抑更易導(dǎo)致冠心病[2]。他的研究成果闡明D型人格對PCI術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生也有極大的作用[3]。

1.2 D型人格的情緒特征 D型人格的病人總是存在著煩躁沮喪、焦慮、擔(dān)心、緊張、易怒,認為生活前景黯淡,同時他們不愿和別人交談自己的內(nèi)心情感,害怕被別人拒絕或排斥,總是與其他人有很少的聯(lián)系,當(dāng)與陌生人交往時總會感到不安。有關(guān)研究顯示,冠心病病人中具有D型人格的占21%～30%[4],PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死者15%～20%存在著壓抑心理[5];同時精疲力竭感也是D型人格心臟病病人普遍存在的癥狀之一。在術(shù)后6個月的調(diào)查中,Lesperance等也認為,因為術(shù)后產(chǎn)生的精疲力竭感使病人存在綜合性的抑郁、敵對、焦慮和疲勞等,使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非D型人格病人的4倍[6]。

1.3 D型人格問卷 目前,國際上最新的 D型人格問卷是Type DScale-14(DS14),它由14個條目組成,內(nèi)容簡短而精練,便于受試者耐心準確地填寫并給他們帶來很少的心理負擔(dān)。14個條目主要針對于消極情感(NA)和社會性壓抑(SI)兩部分,每部分各7個條目,釆用0級～4級評分(0分代表非常不符合,4分代表非常符合),對各部分內(nèi)容分別計分,其中社會性壓抑的7個條目給予反向計分。根據(jù)Denollet[2]的臨床試驗,把10分作為臨界點,當(dāng)NA和SI各部分評分在10分或10分以上時,受試者被判斷為具有D型人格。

Denollet[2]為了證明 DS14的信度、效度,還對3 768例臨床心臟病人和普通人群做了重復(fù)問卷調(diào)查,調(diào)查結(jié)果證明,DS14各條目的相關(guān)性在0.5～0.9,并且DS14的得分并不依賴于情緒健康狀態(tài)的變化,隨時間的變化表現(xiàn)出穩(wěn)定性。對心臟病病人的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),SI、NA分別與外向性和神經(jīng)過敏的相關(guān)系數(shù)為r=-0.65、r=0.68,而在普通人群中的結(jié)果也基本一致(r=-0.59、r=0.68),由此說明,SI與 NA代表著主要的人格特征,證實了DS14結(jié)構(gòu)的有效性,它是評定D型人格可靠準確的測量工具。

1.4 D型人格對病人PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響 由于它穩(wěn)定的兩大人格亞類的影響,給病人術(shù)后生活質(zhì)量造成了損害。病人可能出現(xiàn)精神緊張、睡眠障礙、進食困難、運動和感覺功能異常的表現(xiàn)。社會性壓抑心理讓病人缺乏交流,從而滿足感、幸福感等正性情感減少。Pedersen[7]對358例PCI病人歷經(jīng)兩年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年內(nèi)有8%的人出現(xiàn)嚴重抑郁癥,且其中34%的病人存在D型人格;兩年期間,D型人格的病人遭受心肌梗死和死亡的危險性是非D型人格的2倍[5]。Deno llet[8]對引發(fā)PCI術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析中也闡明這類人格是術(shù)后不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子,嚴重影響了術(shù)后效果。

2 D型人格增加PCI術(shù)后并發(fā)癥的可能機制

英國的Ruzzeh[9]研究指出,在冠狀動脈旁路移植術(shù)中期D型人格的病人出現(xiàn)較差的健康狀況的幾率是非D型人格的2倍;出現(xiàn)心理問題影響生存質(zhì)量的幾率是非D型人格的5倍;由此能表明,這種人格因素的作用對介入術(shù)后病人的康復(fù)產(chǎn)生不良影響。

D型人格與心血管系統(tǒng)的作用機制表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)的功能紊亂和生理學(xué)上的高反應(yīng)性。如PCI術(shù)前情緒障礙沒得到有效的控制,D型人格因素的長時間作用下可使術(shù)后病人的左心室射血分數(shù)減少、冠狀動脈管壁增厚、血流動力學(xué)改變以及導(dǎo)致心絞痛的生化因子增多;并且D型人格可以獨立預(yù)測出血液循環(huán)中的致炎因子、腫瘤壞死因子及其受體的增多,而這些物質(zhì)又是導(dǎo)致慢性心力衰竭的可靠指標[10];D型人格中的壓抑心理又可使交感腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活,產(chǎn)生強烈的皮質(zhì)激素反應(yīng),抑制交感神經(jīng)興奮,使增多的皮質(zhì)醇釋放因子大量集中于抑郁病人的腦脊液中;這類心理特征長久存在又能導(dǎo)致血小板功能明顯損害,使血小板的反應(yīng)性增強,釋放出的血小板因子4和球蛋白可造成血栓形成;同時D型人格病人也會出現(xiàn)心率變異性降低及迷走神經(jīng)控制功能損害,都可導(dǎo)致術(shù)后心律失常[11]。在D型人格兩類性格特點的聯(lián)合作用下使病人生存質(zhì)量下降,增加了術(shù)后冠狀動脈栓塞與再狹窄的發(fā)生率,是非D型人格病人的4倍[5],甚至經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐R床治療和心理干預(yù)后,效果仍不佳,加重了病人醫(yī)療開支。

3 PCI圍術(shù)期D型人格病人的心理干預(yù)

3.1 D型人格病人的心理需求 這類人格特征的病人有著對疾病的過度敏感、焦慮和沮喪情緒,他們往往傾向于壓抑自己的感情流露;同時內(nèi)心又極度渴望醫(yī)護人員的關(guān)心和照顧,希望被重視,但更多的是尋求能理解和贊同他們疾苦的人,得到來自社會和家庭的支持,找到一條情感宣泄的途徑;由于對PCI的優(yōu)點、意義及術(shù)后價值不了解,病人常常缺乏安全感,渴望被更多的告知,醫(yī)護人員應(yīng)注意他們對疾病的感受,盡量滿足病人的需求。

3.2 PCI術(shù)前心理干預(yù) 在術(shù)前心理護理中首先與病人進行言語交流,獲得病人情緒狀態(tài)的第一手資料,讓他們明白PCI是一種創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快的介入療法,術(shù)前情緒的穩(wěn)定對提高術(shù)后的療效有至關(guān)重要的作用;讓病人熟悉圍術(shù)期的護理要點和注意事項、學(xué)會面對應(yīng)激時的心理調(diào)節(jié)方法[12,13];耐心傾聽病人的主訴,回答他們對介入治療的各種疑問,幫助他們對病人角色的轉(zhuǎn)化;請同類術(shù)后康復(fù)較好的病人進行現(xiàn)身說法,增強病人的安全感和配合度;在術(shù)前宣教的同時要注重對D型人格社會性壓抑嚴重的病人給予心理疏導(dǎo),允許家人陪伴,分散其對疾病的過分關(guān)注,淡化消極心理[14]。

3.3 PCI術(shù)后心理干預(yù) 大多數(shù)病人是在術(shù)后情緒評估中才發(fā)現(xiàn)存在明顯的D型人格特征,這可能與術(shù)后創(chuàng)傷引起的疼痛及精力的消耗有關(guān),術(shù)后在常規(guī)的護理下還要注重情緒波動對疾病產(chǎn)生的負性效應(yīng)。盡管國際研究中還沒制定出針對D型人格的心理干預(yù)方法,但Pedersen研究發(fā)現(xiàn),認知行為療法和一些A型人格的干預(yù)措施對改善D型病人行為及防止術(shù)后心臟病復(fù)發(fā)有較好療效[15]。先幫助術(shù)后病人熟悉CCU病房的環(huán)境及監(jiān)護設(shè)備,講解術(shù)后臥床24 h、患肢制動6 h～8 h的必要性[16];糾正病人的錯誤觀念、肯定手術(shù)療效、樹立康復(fù)的信心;指導(dǎo)他們用深呼吸配合語言及視覺想象來誘導(dǎo)心理放松;術(shù)后增加巡房次數(shù)密切關(guān)注病人的心理狀態(tài);對焦慮、抑郁程度嚴重的病人可予以一次家庭成員陪伴;定期組織心臟介入治療的知識講座,開展護患問答活動等;這些心理干預(yù)措施對減少術(shù)后并發(fā)癥都是有臨床價值的。

3.4 健康教育 由于D型人格表現(xiàn)出跨時間、跨情境的穩(wěn)定性,所以盡管在住院期間情緒狀態(tài)有所控制,但如果心理應(yīng)對方式一旦失衡,就可能出現(xiàn)消極情感和社交性壓抑的傾向。因此,醫(yī)護人員在病人出院前應(yīng)讓他們學(xué)會如轉(zhuǎn)移、宣泄、放松等心理調(diào)節(jié)的方法,了解出院后應(yīng)遵守的健康生活習(xí)慣,認識定期復(fù)診的重要性,鼓勵參加有益的社交活動。同時,幫助病人角色的轉(zhuǎn)換能糾正他們出院后過分強調(diào)自己病人身份的認知行為,醫(yī)護人員應(yīng)告知病人現(xiàn)已康復(fù)可逐步投入日?；顒?。除此之外,Denollte[2]還指出,家庭支持也是減少并發(fā)癥的重要因素,它作為應(yīng)激與疾病之間的一個緩沖系統(tǒng),可防止社會性壓抑心理的危害;K rumho lz醫(yī)生也觀察到未婚并對生活缺乏信心的冠心病病人5年內(nèi)的死亡率比已婚有自信的病人高3倍[6]。要鼓勵家屬、朋友多向病人提供情感和經(jīng)濟支助,幫助其優(yōu)化社會支持系統(tǒng),有利于增強機體免疫力,是預(yù)防術(shù)后并發(fā)心臟急癥的重要方法之一。

4 小結(jié)

近年來,PCI日趨成熟并已廣泛應(yīng)用于臨床,正逐步被醫(yī)護人員和病人認可,術(shù)后療效更是成為他們關(guān)注的焦點。在新的醫(yī)學(xué)模式下PCI除了要解決病人的臨床癥狀外而且還需滿足他們對術(shù)后生活質(zhì)量的需求,這就促使醫(yī)護人員應(yīng)對術(shù)后可能的并發(fā)癥進行多因素全方位的分析;D型人格的提出便成為一個新的著眼點,它能較準確地識別出冠心病人群中易引起情緒障礙和復(fù)發(fā)心血管疾病的對象,從而給予有針對性的醫(yī)療控制,可明顯降低術(shù)后悲觀沮喪、應(yīng)激障礙、冠狀動脈狹窄、心律失常的發(fā)生,使PCI治療獲得最佳的效果。D型人格學(xué)說的引入無疑會給疾病的預(yù)防和治療帶來一種嶄新的思路,推動心身醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。

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