馬軍捷

(承德職業(yè)護(hù)理學(xué)院外科，河北 承德 067000)

我院自1998年至2008年共收治31例絞窄性腸梗阻病人，其中誤診10例，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：男性6例，女性4例，年齡16-67歲，(平均38歲)。病程最短 3d，最長(zhǎng) 2個(gè)月 ，(平均16d)。

1.2 臨床表現(xiàn)：腹痛8例，嘔吐7例，腹膜刺激征6例，局部固定濁音區(qū)5例，休克3例。

1.3 誤診情況：從出現(xiàn)自覺(jué)癥狀到確診時(shí)間，最短1d，最長(zhǎng)5d。其中院外誤診4例，院內(nèi)誤診6例。確診前診為粘連性腸梗阻6例，腸扭轉(zhuǎn)3例，腸道腫瘤1例。誤診率占同期絞窄性腸梗阻的32%(10/31)。

1.4 輔助檢查：血象增高，中性粒細(xì)胞增高9例，血肌酸磷酸激酶增高4例。X線腹部平片示 ：孤立脹大腸袢7例，假瘤征4例，腹腔積液3例。B超：腸袢擴(kuò)張6例，無(wú)蠕動(dòng)3例。CT檢查：腸系膜水腫6例，腸壁不強(qiáng)化5例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)復(fù)位2例，腸切除腸吻合7例，術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡1例。死亡率為20%(2/10)

3 討論

3.1 誤診原因分析：①重視腹膜刺激征，忽視其他征象。把腹膜刺激征的出現(xiàn)作為絞窄性腸梗阻的唯一手術(shù)指征，為時(shí)已晚。這是誤診的主要原因之一。腹膜刺激征是腹膜炎的主要體征，腸梗阻引起腹膜炎，說(shuō)明腸管已經(jīng)絞窄，壞死或穿孔。此時(shí)腹腔感染，毒素吸收，體液滲出，極易引起休克，甚至多器官衰竭，搶救成功率急劇下降。李開(kāi)宗報(bào)道：絞窄性腸梗阻死亡率為10-20%［1］。本組腹膜刺激征出現(xiàn)率為60%，即仍有40%病人，未出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)腸管就已經(jīng)發(fā)生絞窄或壞死。因?yàn)椴∪瞬煌?，臨床表現(xiàn)不同，同樣的癥狀，程度也不同。把腹膜刺激征的出現(xiàn)作為絞窄性腸梗阻的唯一手術(shù)指征，會(huì)延誤病情。②重視局部情況，忽視全般狀況。由于腸壞死毒素吸收后，病人全般情況差，出現(xiàn)表情痛苦，煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至呻吟不止，精神萎靡，嗜睡，繼之休克。這些變化不易引起重視，臨床醫(yī)師往往只注意觀察病人的局部情況，忽視全般情況。③重視腹痛性質(zhì)，忽視腹痛時(shí)間。不同病人對(duì)腹痛的耐受力不同，表現(xiàn)出腹痛程度不同，有的腹痛性質(zhì)雖然較輕，但因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別是超過(guò)兩天者，容易引起腸絞窄的發(fā)生。根據(jù)苗毅報(bào)道：若腹痛超過(guò)36h以上，死亡率可達(dá)25%［2］。另外，腹痛的部位固定不移，腹痛伴頻繁嘔吐，都是病情加重的征象。④閉袢性腸梗阻出現(xiàn)腸絞窄機(jī)率大，進(jìn)展快，死亡為 15%-40%［3］，本組閉袢性腸梗阻導(dǎo)致絞窄性腸梗阻發(fā)生率為30%，是導(dǎo)致誤診的主要原因之一。⑤本組因粘連性腸梗阻引起絞窄性腸梗阻的發(fā)生率60%，即粘連性腸梗阻是引起絞窄性腸梗阻的首要原因。故對(duì)曾經(jīng)因腹痛住院，或經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的粘連性腸梗阻，近期反復(fù)多次出現(xiàn)腹痛，發(fā)作次數(shù)頻繁，要高度注意腸絞窄的發(fā)生。

3.2 預(yù)防措施：①腹膜刺激征是絞窄性腸梗阻的手術(shù)指征，但不是早期指征，更不是唯一指征。故應(yīng)在其出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)腸絞窄，才能更好的預(yù)防腸絞窄，腸壞死，才能降低誤診率，減少死亡率。②發(fā)現(xiàn)病人情況較差，表情痛苦，精神萎靡，即應(yīng)結(jié)合腹部情況，找出原因，積極手術(shù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。③對(duì)腹痛持續(xù)不緩解，時(shí)間超過(guò)2d者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。④對(duì)腸扭轉(zhuǎn)病人，經(jīng)扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，盡早手術(shù)治療［4］。⑤對(duì)反復(fù)發(fā)生腹痛的粘連性腸梗阻，及早手術(shù)，去除梗阻原因，防止絞窄出現(xiàn)。⑥對(duì)于老年人和小兒腸梗阻，因其體征和主訴不典型，在治療上應(yīng)采取積極態(tài)度，不應(yīng)一味保守治療，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)［5］。

［1］李開(kāi)宗，等.普外科難點(diǎn)疑點(diǎn)問(wèn)題解析［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.142.

［2］苗毅.普外科診斷流程與治療策略［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2008.370.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.458.

［4］湯文浩.普外科精要［M］.第2版.北京：科學(xué)出版社，2010.335.

［5］付建柱.外科新醫(yī)師手冊(cè)［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008.222.