李 娟,趙慶華,肖朝陽

病人參與病人安全作為新的醫(yī)療保健的關鍵元素越來越受到公眾重視,并且這種行為被倡導作為督促醫(yī)療安全的一種重要方式[1]。由于疾病的不確定性和許多與疾病有關的問題決定了醫(yī)療服務的提供者不可能滿足病人所有的需求和期望。病人的積極參與,能協(xié)助醫(yī)療服務提供者及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題和失誤,找到解決問題的有效途徑和方法[2]。病人作為醫(yī)療過程的接受主體,在大多數(shù)情況下,并未廣泛成為醫(yī)療服務體系中的合作伙伴,并未全面參與預防醫(yī)療過失的發(fā)生。一些國家和地區(qū)的專業(yè)組織和機構對病人參與病人安全做了有益的調查和研究,取得了較好效果。因此,鼓勵病人參與醫(yī)療安全、幫助識別和糾正不良事件發(fā)生正興起并成為一個值得探索的廣闊領域。

1 病人參與病人安全的概念

病人安全(patients safety)是指在醫(yī)療過程中采取必要措施,避免或預防病人的不良后果或傷害,包括預防差錯(error)、偏倚(bias)和意外(accident)[3]。病人參與病人安全是指病人和消費者是醫(yī)療服務工作的中心,通過自身參與行為,協(xié)助醫(yī)療服務者減少和避免危害病人健康的一切醫(yī)療過失[3]。

2 全球病人安全工作現(xiàn)狀

WHO世界衛(wèi)生組織自20世紀90年代開始,在美國、英國、澳大利亞、新西蘭、加拿大等發(fā)達國家搜集了大量有關不良事件對病人安全危害的數(shù)據(jù)信息,數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析顯示,在美國有3.7%的住院病人導致傷害;在澳大利亞,有16.6%的住院病人導致傷害,其中約一半可以避免;在英國,有10%的住院病人導致傷害,其中約一半可以避免;在新西蘭,有12.9%的住院病人導致傷害,其中約35%可以避免;在加拿大,有 7.5%的住院病人導致傷害,其中約36.9%可以避免[1]。據(jù)美國醫(yī)學院(Instituteof M edicine,IOM)報告估計,每年醫(yī)院由于醫(yī)療失誤(medicine error)而導致死亡的人數(shù)為4.4萬～9.8萬,高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導致的死亡人數(shù)[4]。發(fā)展中國家因基礎設施不完備、藥品及醫(yī)療資源相對匱乏、管理不力、控制感染能力較差、技術能力相對薄弱等原因,導致的醫(yī)療失誤事件可能性遠遠高于發(fā)達國家。

3 病人參與病人安全的組織發(fā)展及相關任務

面對全球醫(yī)療安全現(xiàn)狀,衛(wèi)生保健相關機構意識到病人作為醫(yī)療的接受主體應采取必要行動來維護自身安全。2000年,澳大利亞成立了“澳大利亞醫(yī)療安全與質量委員會(Australian Council for Safety and Quality on Health Care)”,其目標之一就是讓病人參與到自己的醫(yī)療護理活動中來,監(jiān)督和預防醫(yī)療過失[5]。2001年,英國建立國家病人安全機構(National Patient Safety Agency,NPSA)。該機構成立“病人參與病人安全委員會”,鼓勵病人主動參與病人安全[6];2004年,WHO創(chuàng)立了全球病人安全聯(lián)盟(以下簡稱聯(lián)盟),聯(lián)盟已擁有包括中國在內的192個以上的成員國。聯(lián)盟旨在協(xié)調和改善國際病人安全,并提出了“病人參與病人安全(PPS)”行動計劃,PPS項目的意義在于,鼓勵病人及其家屬積極參與到病人安全行動中來,力求通過有效的方式聽取和收集病人及家屬對安全的意見和建議,協(xié)助醫(yī)療服務提供者盡可能避免醫(yī)療過失,保證病人安全[3];聯(lián)盟于2005年11月底在英國倫敦成立了“病人參與的安全工作室”,鼓勵和引導病人發(fā)現(xiàn)護士發(fā)現(xiàn)不了的危險因素,為護士提供大量的改進意見[7]。2006年,美國衛(wèi)生保健組織資格認證聯(lián)合委員會(JCAHO)發(fā)起“大聲說出來”計劃 ,呼吁病人為保證自身安全采取主動向醫(yī)護人員表達有關想法的行動[8];2004年,WHO首屆病人安全世界聯(lián)盟日大會在中國上海召開,為我國推廣病人安全策略奠定了一定基礎。2008年,我國衛(wèi)生部制定“十項病人安全目標”[9],主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理,尤其是在病人接受手術(或創(chuàng)傷性)前或藥物治療前。

4 研究現(xiàn)狀

目前國內外針對病人安全的研究更多的是從醫(yī)療機構、醫(yī)護人員的角度評估關注病人安全。作為病人安全的主體,病人自身在病人安全中的作用尚未受到足夠的重視。由于病人參與病人安全的重要性日益明顯,許多學者和機構就病人參與病人安全為主題深入研究。V ikki[10]的研究結果顯示,信任病人參與醫(yī)療安全的行為會刺激增強病人督促醫(yī)療安全的責任意識。英國引入了“近似命中”概念[11],結論是:在每一個重大事故之前,總會有300個(次)左右的偶然因素使這個重大事故沒有發(fā)生,將“近似命中”概念運用于醫(yī)療研究的結果顯示病人的主動參與是發(fā)現(xiàn)和預防醫(yī)療過失的重要防線。病人參與病人安全的干預行為成為正常的可能,國際上已經(jīng)有顯著的興趣探索病人參與改善病人安全的研究并取得一定的效果。因國情不同,我國的該項研究還處于起步階段。

4.1 角色研究 傳統(tǒng)的病人角色是過度依賴醫(yī)護人員,對個體維護自身醫(yī)療安全的重要作用缺乏認識和行動[12]。隨著醫(yī)學模式的轉變,病人逐步意識到參與醫(yī)療活動對保持個體健康的重要性,其在醫(yī)療過程中的角色轉換也成必然趨勢。在美國,病人角色被定位為醫(yī)護人員的安全合作伙伴,幫助醫(yī)護人員識別和避免不良事件[13]。Rachel[14]的角色研究認為,在醫(yī)療護理過程中,病人的角色定位由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c,參與形式可能比其他方式更能促進自身的安全,病人可以充當醫(yī)療安全的“安全緩沖器”角色,但他們的安全責任必須由醫(yī)護人員承擔。

4.2 病人參與的影響因素研究 有研究顯示:5個相關性因素能影響病人的參與:病人相關性(如病人特性)、疾病相關性(如疾病嚴重程度)、醫(yī)護人員相關性(如醫(yī)護人員的知識和信仰)、醫(yī)療環(huán)境相關性(如一級或二級護理)、任務相關性(如病人參與安全的行為是否挑戰(zhàn)了醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)能力)[14]。Johnstone等[13]研究認為,病人的文化、民族和信仰背景也會在一定程度上影響病人對參與的認可度和行為,這需要人文可行的政策和跨越整個醫(yī)療系統(tǒng)的實踐適當支持,并認為在這個問題上還需要深入研究。Mayo[1]的研究認為,病人角色的轉換、缺乏醫(yī)學知識、自信不足、各種社會人口學參數(shù)及并發(fā)癥等因素都會影響病人參與醫(yī)療安全的行為和能力。一些因素影響了部分醫(yī)護人員不愿接受和推廣病人參與醫(yī)療護理安全的行動,主要包括醫(yī)護人員仍然想控制醫(yī)療護理、時間有限、個人信仰、疾病類型和對病人陪護及家屬的培訓等[1]。

4.3 病人參與意愿研究 Amy等[15]對美國11個醫(yī)院的2 078例出院病人進行參與意愿度調查,91%的病人認為自身參與可以幫助預防錯誤,91%的門診病人非常愿意問起藥物的目的,85%的住院病人愿意詢問他們的治療護理情況,總體上病人愿意通過特定的行為方式參與督促醫(yī)療護理安全,愿意就很有可能采取行為,預防錯誤的行為又能增加病人的愿意感。病人參與安全意愿還具有一定的選擇性和特點,Davis等[16]對倫敦市某教學醫(yī)院80例術后病人的調查顯示,受教育程度較低或失業(yè)病人、尤其是男性很少愿意對醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)能力提出挑戰(zhàn)性問題,更愿意詢問治療的實際問題。受過教育的病人,尤其是女性更愿意向醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)能力提出挑戰(zhàn)性問題。萬學英等[12]對我國泰安市某醫(yī)院130例病人調查顯示,86.92%的病人愿意積極主動地參與自身的醫(yī)療護理活動。

4.4 病人參與的效果研究

4.4.1 有助提高診療效果 病人積極介入自身的醫(yī)療護理中,向醫(yī)護人員提供詳盡的病史資料,并在其過程中及時地反饋信息,是保證診斷、治療、護理準確有效實施的重要條件之一[12]。Angela[17]綜合許多相關研究認為,病人有一個關鍵的作用在于幫助醫(yī)生作出正確的診斷,共同決定適合的治療方案,選擇有經(jīng)驗及安全的醫(yī)護人員,提高治療效果,但病人參與提高治療效果的程度又是一個相對未知領域,無論在實際或道德上都無疑會出現(xiàn)一些問題,還需要更高質量的研究結果證明。

4.4.2 識別和糾正不良事件 相關文獻報道,醫(yī)院最常發(fā)生錯誤的是藥物和手術治療過程中,其中用藥為首要安全問題[18,19]。美國用藥失誤占住院病人所有傷害事件的20%,每年導致7 000人死亡[20]。病人是預防藥療錯誤的第4條防線[12],通過問為什么自己接受這種藥物治療,以證明藥物的正確、劑量和途徑。W eingart等[21]研究證實,病人能識別影響他治療護理的不良事件,許多被病人識別出來的不良事件沒有記錄于醫(yī)療報告并無法進入醫(yī)院不良事件報告系統(tǒng)。如顯示,有5%的病人問起醫(yī)護人員是否洗手,17%的病人了解傷口清潔情況[15]。全球病人安全聯(lián)盟所面臨的第一挑戰(zhàn)就是清潔的醫(yī)護是安全的醫(yī)護問題[2],鼓勵并教育病人主動詢問醫(yī)護人員的洗手及清潔問題對于病人參與感染控制有重要作用。

5 未來趨勢

倡導病人參與病人安全活動,孵育病人安全文化將成為衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展中不可阻擋的潮流。20世紀的衛(wèi)生保健由專業(yè)人員主導[3],而21世紀的衛(wèi)生保健將由病人來主導。病人參與病人安全的效果日益凸顯,相關研究將繼續(xù)向更深的層次去探索。

6 小結

促使病人作為醫(yī)療合作伙伴能幫助識別醫(yī)療失誤的行為是一種提高病人安全的有效方法。病人是醫(yī)療過失的受害者,對自身的醫(yī)療安全過程應享有監(jiān)管權。當然,病人的參與對醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)能力及醫(yī)療過程的傳統(tǒng)程序提出了嚴肅而全新的挑戰(zhàn),有關衛(wèi)生機構和醫(yī)護人員須正視這種不可逆轉的趨勢,將病人視為醫(yī)療安全合作伙伴,鼓勵病人參與醫(yī)療監(jiān)管、培養(yǎng)其對醫(yī)療服務的風險意識、分享造成病人傷害的方法,傳播相關研究經(jīng)驗并繼續(xù)該領域的探索,共同減少不良事件的發(fā)生,避免意外傷害,挽救本不該失去的生命。

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