王春梅

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是人類三大致死疾病之一，居所有疾病致殘率首位［1］。腦卒中幸存者往往留有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，在及時(shí)、有效治療的同時(shí)，對(duì)腦卒中預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行科學(xué)、合理的干預(yù)，可以有效地降低病死率和致殘率，本文對(duì)影響腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素綜述如下。

1 心理因素

國(guó)內(nèi)研究顯示，卒中后患者的抑郁發(fā)生率為30%［2］，還伴有煩躁、寂寞、絕望等心理。由于腦卒中起病急、病情重，患者自覺(jué)癥狀明顯，無(wú)論從生理上還是心理上都承受著較大的壓力，容易產(chǎn)生緊張、焦慮，恐懼不安心理，特別是反復(fù)住院患者，對(duì)住院治療缺乏信心，擔(dān)心自己終身殘廢，喪失工作能力，甚至失去生活自理能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出情緒急躁。運(yùn)動(dòng)障礙的患者，因有無(wú)能無(wú)助的感覺(jué)，從而產(chǎn)生自卑情緒;言語(yǔ)障礙的患者因交流障礙，不能充分表達(dá)意愿而感到孤獨(dú)、煩躁，甚至悲觀;感覺(jué)障礙的患者因自己感覺(jué)異常而感到煩躁、憂郁等。

1.1 護(hù)理對(duì)策

1.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 良好的護(hù)患關(guān)系是心理護(hù)理的基礎(chǔ)和保證。疾病不僅會(huì)給患者帶來(lái)軀體上的不適，也會(huì)使患者和家屬產(chǎn)生心理應(yīng)激，護(hù)士在關(guān)心疾病的同時(shí)更應(yīng)重視患者和家屬心理上的需求。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，使更多的護(hù)士回到患者身邊，承擔(dān)了以往由患者家屬所做的生活護(hù)理瑣事，使患者及其家屬的心理壓力得以釋放。在護(hù)理工作中護(hù)士與患者的語(yǔ)言交流增多了，更多的是增進(jìn)了護(hù)士與患者及家屬心與心的交流，使“一切為了患者、為了患者的一切”的護(hù)理理念得以貫徹執(zhí)行。護(hù)士在關(guān)心疾病的同時(shí)更應(yīng)重視患者心理上的需求。人文關(guān)懷強(qiáng)調(diào)尊重人、關(guān)心人、理解人、信任人、充分激發(fā)人的積極性和自覺(jué)性，使個(gè)人利益、保護(hù)權(quán)、人身安全、意愿表達(dá)等個(gè)人行為受到關(guān)注和保護(hù)［3］。幫助患者正確對(duì)待疾病所帶來(lái)的影響，強(qiáng)化其自我責(zé)任感，調(diào)整心理狀態(tài)，擁有積極的認(rèn)知態(tài)度，才能夠調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的主觀能動(dòng)性。

1.1.2 心理護(hù)理 聞吾森等［4］研究表明，社會(huì)和家庭的支持與鼓勵(lì)對(duì)患者的心理健康具有積極的修復(fù)和促進(jìn)作用。家庭、社會(huì)的支持對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)及盡早回歸社會(huì)、適應(yīng)社會(huì)具有明顯而有效的促進(jìn)作用?，F(xiàn)代快節(jié)奏的生活和壓力使患者家屬步入“零忍耐”時(shí)代，護(hù)士因及時(shí)了解患者及其家屬的心理狀況，可以給予他們精神上的支持、心理上的安慰、技術(shù)上的幫助。腦卒中患者往往難以接受卒中后由于肢體的殘疾而帶來(lái)生活上不能自理、工作上不能勝任等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，因而產(chǎn)生各種負(fù)面情緒。此時(shí)就要求護(hù)士把愛(ài)心、同情心、責(zé)任心融入每項(xiàng)工作細(xì)節(jié)中，幫助患者在短時(shí)間身心恢復(fù)到最佳狀態(tài)，從而達(dá)到由健康人向患者的角色轉(zhuǎn)換，進(jìn)而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，為適應(yīng)病后生活、早日重返工作崗位做好準(zhǔn)備。

2 日常生活因素

患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境、人員陌生，生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、休息及睡眠方式的改變，病情的不穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)狀況的擔(dān)憂、照顧者的情緒反應(yīng)等都會(huì)使患者缺乏安全感，產(chǎn)生緊張和焦慮心理。

2.1 護(hù)理對(duì)策

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜有序、空氣新鮮、溫濕度適宜，必要時(shí)可用屏風(fēng)遮擋［5］。保持床鋪平整、柔軟、干燥。會(huì)陰部清潔干燥，大便通暢，預(yù)防便秘。一般情況下患者保持良肢位、平臥位或側(cè)臥位，頭部放一軟枕或抬高15°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保證腦部血供?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正確的床上體位擺放，對(duì)避免患者今后出現(xiàn)異常的痙攣模式至關(guān)重要。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情給予清淡、易消化、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽、低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富的細(xì)軟飲食［6］。

2.1.2 安全防范 腦卒中患者由于肢體功能協(xié)調(diào)障礙，易發(fā)生跌倒、墜床;皮膚感覺(jué)靈敏度下降，易發(fā)生燙傷等安全隱患。因此，病室床位設(shè)置要低于普通床，兩邊安裝護(hù)欄，便于患者上下床與防墜床。呼叫器放置在患者手能觸及的地方，有情況能第一時(shí)間呼叫護(hù)士。地面采用防滑材料，防止患者下地活動(dòng)時(shí)摔倒。病房及過(guò)道內(nèi)兩側(cè)安裝扶手，保證患者行走安全。衛(wèi)生間內(nèi)安裝感應(yīng)燈、感應(yīng)水龍頭，設(shè)置坐式馬桶，兩側(cè)安裝扶手，便于患者起蹲。病區(qū)內(nèi)燈光明亮，防止視力障礙的患者碰撞。嚴(yán)禁使用熱水袋。

3 康復(fù)因素

有研究證明，腦卒中患者通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，可充分實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重塑［7］?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期康復(fù)扭轉(zhuǎn)了以往重治療輕康復(fù)、只注重生命搶救、忽略功能恢復(fù)以及認(rèn)為康復(fù)是后期的工作等錯(cuò)誤觀念。趙瑞祥［8］認(rèn)為，隨著康復(fù)開(kāi)始時(shí)間的推遲，康復(fù)療效呈遞減趨勢(shì)。薛慎伍［9］研究表明，腦功能恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后3個(gè)月最快，因此，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開(kāi)始。一般來(lái)說(shuō)，在生命體征平穩(wěn)后，無(wú)進(jìn)行性卒中發(fā)生，即可進(jìn)行被動(dòng)功能訓(xùn)練。王玉龍等［10，11］認(rèn)為人體大關(guān)節(jié)在靜止運(yùn)動(dòng)3周后會(huì)攣縮變形?；紓?cè)肢體的早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生肌肉韌帶攣縮，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直引起的活動(dòng)受限，使患者最大限度地恢復(fù)肢體功能，減少致殘率，有效地縮短康復(fù)期。

3.1 護(hù)理對(duì)策

3.1.1 對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo) 健康教育指導(dǎo)對(duì)于消除或減輕患者由于對(duì)疾病的不認(rèn)知而產(chǎn)生緊張和焦慮情緒起到積極作用。隨著網(wǎng)絡(luò)與信息的發(fā)展，健康教育指導(dǎo)的方式應(yīng)由傳統(tǒng)的護(hù)士說(shuō)教向護(hù)患互動(dòng)轉(zhuǎn)變，護(hù)士應(yīng)成為健康教育指導(dǎo)師。在患者生命體征平穩(wěn)后，通過(guò)病室網(wǎng)路系統(tǒng)播放健康教育錄像，介紹此類疾病的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)宣教如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的行為問(wèn)題等知識(shí)，使他們對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，特別要講明負(fù)性情緒對(duì)腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的主要影響，有針對(duì)性地與患者互動(dòng)交流。通過(guò)宣教讓患者樹(shù)立治療疾病的正確觀念，以積極的態(tài)度接受治療。加強(qiáng)心理支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者出院前具有自我護(hù)理能力。對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步給予及時(shí)表?yè)P(yáng)，使患者能時(shí)常感受到成功的喜悅，從而調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。在以后的肢體康復(fù)和心理康復(fù)的良性循環(huán)中，提高患者自信心和自尊心。幫助患者及家屬制定訓(xùn)練計(jì)劃和近期目標(biāo)，重點(diǎn)強(qiáng)化患者肢體功能協(xié)調(diào)和日常生活能力的訓(xùn)練，最終提高患者的生活質(zhì)量和降低致殘率。

3.1.2 功能訓(xùn)練 保持良好的功能位，良肢位是防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位［12］。腦卒中早期良肢位的擺放為進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。鼓勵(lì)患者多采用健側(cè)臥位，每2 h翻身及變換體位1次。被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如橋式運(yùn)動(dòng)、左右翻身、Bobarth握手等訓(xùn)練，并由簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)到復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，如床上平臥－半坐臥位－坐位－雙腿放床邊坐位－輔助站立－獨(dú)自站立－行走。器械訓(xùn)練，可以鍛煉肌肉肌力，動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。

3.1.3 日常生活能力的訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者利用健手或健手帶動(dòng)患手做力所能及的日常生活自理活動(dòng)外，同時(shí)還要進(jìn)行系扣子、撥算珠、撿豆子等精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，訓(xùn)練手的靈活性，以及在他人的攙扶下上下床等活動(dòng)，以維持患者的自尊心，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心。

有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁情緒與認(rèn)知功能障礙的產(chǎn)生可能存在共同的生物學(xué)基礎(chǔ)，他們能夠相互影響［13］。實(shí)踐證明，不良的情緒可引起大腦皮層興奮，促使去甲腎上賢素、腎上腺素及兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，易導(dǎo)致再次卒中發(fā)作。腦卒中后患者心理調(diào)節(jié)能力降低，導(dǎo)致患者對(duì)自己能力消極的評(píng)價(jià)，這種錯(cuò)誤認(rèn)知又可繼發(fā)新的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響了患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)進(jìn)展和日常生活活動(dòng)能力的提高，導(dǎo)致軀體功能恢復(fù)緩慢，病程延長(zhǎng)，從而形成惡性循環(huán)［14］。心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，使腦卒中患者及家屬對(duì)病情的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后的效果等有了正確的認(rèn)識(shí)，能以積極樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待疾病，同時(shí)使患者的自身價(jià)值得到了有效體現(xiàn)，使患者盡早積極地接受康復(fù)訓(xùn)練，降低了致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量［15］，及早回歸家庭和社會(huì)。

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