李廣義 潘蕊

重癥腦室積血伴急性梗阻性腦積水的治療

李廣義 潘蕊

腦積水,梗阻性；腦室積血

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例中男 46例,女 23例；年齡 13～86歲,高血壓性腦出血所致者 51例,顱腦損傷所致者 12例,動靜脈畸形破裂出血者 6例,格拉斯哥昏評分(GCS評分)3～5分 27例,6～ 8分 36例,9～10分 6例。

1.2 治療方法 所有患者均采用脫水、止血藥物、腦細(xì)胞保護藥物、降溫等綜合治療,60例根據(jù)顱腦 CT檢查結(jié)果行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。具體操作如下:根據(jù) CT所示單側(cè)腦室積血者行同側(cè)單側(cè)腦室引流,雙側(cè)腦室積血者行雙側(cè)腦室引流,常規(guī)標(biāo)志,消毒鋪巾,如患者躁動則靜脈推注地西泮 10mg,根據(jù)病情行單側(cè)或雙側(cè)額角穿刺成功后置入硅膠引流管,先低壓吸出陳舊性積血接腦室引流器并保持引流通暢,術(shù)后用尿激酶2萬單位加 0.9%氯化鈉溶液2ml稀釋后注入側(cè)腦室內(nèi)關(guān)閉引流管 4 h,后開放引流,術(shù)后復(fù)查 CT,根據(jù)血腫清除情況引流3～10 d,1～2次 /d,引流管留置不超過 2周,拔管后第 2天行腰穿以 0.9%氯化鈉溶液 30ml進行等量腦脊液置換,一般 4～

9 d經(jīng)CT掃描顯示腦室內(nèi)積血清除干凈。

2 結(jié)果

分別于術(shù)后 2、4、7、10、14 d行顱腦 CT檢查了解腦室內(nèi)血腫清除情況,大部分在 3～9 d內(nèi)清除,平均 5 d,根據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修補標(biāo)準(zhǔn)進行神經(jīng)功能缺損程度評分及療效評價[1],基本治愈27例,神經(jīng)功能缺損程度評分減少 90%～100%,顯著進步 15例,神經(jīng)功能缺損程度評分減少 46%～90%,進步 9例,神經(jīng)功能缺損程度評分減少 18% ～45%,無效6例:神經(jīng)功能缺損程度評分減少 17%,死亡 12例,非手術(shù)治療 9例全部死亡。

3 討論

重癥腦室出血病情危重,如合并腦積水,采用內(nèi)科治療預(yù)后病死率達 75-100%2)。其原因是腦室積血造成腦室系統(tǒng)梗阻使腦室急劇膨脹,顱內(nèi)壓增高,尤其第 3第 4腦室積血使腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓,引起血壓、呼吸、循環(huán)功能障礙[2-4]。因此,盡快清除積血解除壓迫,恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)腦室外引流建立新的腦脊液循環(huán)通路能有效地解除腦脊液循環(huán)障礙阻止梗阻性腦積水的發(fā)生,通過行側(cè)腦室外引流術(shù)抽吸引流血腫加尿激酶腦室灌洗加腰穿行腦脊液置換,能迅速清除腦室內(nèi)積血,尤其是第三四腦室及中腦導(dǎo)水管積血的清除能有效地解除因腦干受壓和顱內(nèi)壓升高所致的腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)可逆損害使病情得到緩解,增加搶救成功率,降低病死率,反復(fù)腦室內(nèi)尿激酶注入可加速血凝塊的排出,改善腦室周圍微循環(huán),解除血腫對周圍腦組織的壓迫,縮短引流時間降低感染率[5],拔管后行腰穿放出血性腦液,可進一步清除紅細(xì)胞破壞后釋放的血管活性物質(zhì),預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣,并預(yù)防由于大量紅細(xì)胞破壞物在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)產(chǎn)生顆粒沉積引起腦脊液吸收障礙,繼發(fā)腦積水,實踐證明采用側(cè)腦室穿刺引流血腫并尿激酶腦室內(nèi)灌注加拔管后腰穿行腦脊液置換治療重癥腦室出血原理明確,操作安全簡單療效顯著。

1 中華神經(jīng)內(nèi)科分會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

2 巫志明,許吉恩.37例腦室出血治療分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1994,11:28-29.

3 王立,丁秀蓉.原發(fā)性腦室出血 13例臨床與 CT觀察,天津醫(yī)藥,2001,19:557-558.

4 王維治,尹文哲.人工腦脊液置換治療 SAH動物實驗研究.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,33:350-353.

5 王鳴池.微創(chuàng)術(shù)治療全腦室鑄型出血 46例分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21:460.

R 742.7

A

1002-7386(2011)03-0473-01

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.097

053500 河北省景縣人民醫(yī)院

自 2001年至 2008年我院共收治重癥腦室出血伴梗阻性腦積水 69例,均采用側(cè)腦室引流 +尿激酶洗灌及腰穿行腦脊液置換取得明顯療效,現(xiàn)報告如下。

2010-08-28)