李果

（重慶長(zhǎng)安醫(yī)院，重慶 400023）

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起，以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，己成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，到2025年，全球糖尿病患者將突破3億[1]。目前，我國(guó)糖尿病患者己超過(guò)4 000萬(wàn)，其中2型糖尿病占患者總?cè)藬?shù)的93％以上?？诜堤撬幨?型糖尿病治療的首選。為了促進(jìn)安全、經(jīng)濟(jì)地選擇藥物，筆者對(duì)我院2007年至2009年口服降糖藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集藥庫(kù)2007年至2009口服降糖藥的相關(guān)數(shù)據(jù)，用Excel表格按藥物分類排序和統(tǒng)計(jì)。限定日劑量（defined daily dose，DDD）值是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照第16版《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)和臨床常用量確定。用藥頻度（DDDs）反映藥品使用頻率的高低，DDDs=藥品消耗總量/該藥DDD，同一藥品不同規(guī)格以同一單位折算后求和作為該藥用藥總量。日均費(fèi)用（DDC）=藥品銷售金額/該藥的DDDs。

2 結(jié)果

我院糖尿病就診患者2007年為3 295人次，2008年4 188人次，2009年5 085人次，2008年、2009年就診人次年增長(zhǎng)率分別為27.10％和21.42％；2007年、2008年、2009年藥品總銷售金額分別為2 081.83萬(wàn)元、2 486.52萬(wàn)元、3025.67萬(wàn)元，2008年、2009年年增長(zhǎng)率分別為19.44％和21.68％；口服降糖藥銷售金額30.48萬(wàn)元、47.62萬(wàn)元、70.83萬(wàn)元，分別占藥品銷售總金額的1.46％，1.92％，2.34％，2008年、2009年年增長(zhǎng)率分別為56.23％和48.74％。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 各年度各類口服降糖藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)[萬(wàn)元（％）]

表2 各年度各種口服降糖藥用量、DDDs排序和DDC統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

我院口服降糖藥銷售金額及其所占比例逐年增長(zhǎng)，且明顯高于藥品總銷售額和糖尿病就診人次的增長(zhǎng)率。所統(tǒng)計(jì)的3年間，我院選用的口服降糖藥均為重慶市中標(biāo)品種，故可以排除價(jià)格變動(dòng)因素，各藥的DDC值也證實(shí)了這點(diǎn)。因此，我院口服降糖藥使用有增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)，是否存在不合理用藥需另作研究。表1顯示，雙胍類、磺脲類銷售金額構(gòu)成比不同程度地逐年下降，而胰島素增敏劑和α－葡萄糖苷酶抑制劑則逐年上升，與促胰島素分泌劑一起占據(jù)了我院口服降糖藥的大部分份額。

二甲雙胍的DDDs排序始終占首位，它是臨床應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥。該藥通過(guò)增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，抑制肝糖原的異生、輸出和腸道對(duì)葡萄糖的攝取來(lái)降低空腹和餐后血糖，不增加血胰島素水平；還能同時(shí)降低血三酰甘油和總膽固醇水平，是肥胖型2型糖尿病首選用藥。二甲雙胍與磺酰脲類、胰島素聯(lián)用有協(xié)同作用，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。我院使用的為普通片，其DDC值顯示非常經(jīng)濟(jì)，可考慮選用腸溶片，以減輕胃腸道不良反應(yīng)。

胰島素增敏劑包括羅格列酮和吡格列酮，兩者作用無(wú)明顯區(qū)別，我院僅有羅格列酮。羅格列酮通過(guò)提高肝臟、肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而起降糖作用，可單獨(dú)使用，也可與二甲雙胍或磺酰脲類合用。該藥DDDs排序從2007年的第4位逐年上升至2009年的第2位，顯示其在臨床的使用己相當(dāng)普遍。同時(shí)由表1可見(jiàn)，該藥在所有口服降糖藥中銷售金額構(gòu)成比最高，值得關(guān)注。

促胰島素分泌劑瑞格列奈僅在進(jìn)餐時(shí)才刺激胰島素分泌，空腹時(shí)不會(huì)對(duì)刺激β細(xì)胞而導(dǎo)致低血糖發(fā)生，在降糖的同時(shí)對(duì)β細(xì)胞的保護(hù)也有重要意義。該藥口服吸收良好，30min起效，也稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，其“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”的原則方便了不同生活習(xí)慣的患者。瑞格列奈在肝臟代謝，僅部分（低于8％）代謝物隨尿排泄[2]，因此也適用于輕度腎功能不全的患者。其DDDs排序上升明顯，但DDC顯示日均費(fèi)用較高。阿卡波糖為α－葡萄糖苷酶抑制劑，作用機(jī)制為在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制α－葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解為葡萄糖，長(zhǎng)期服用還可降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，單用通常不引起低血糖。該藥應(yīng)與第一口主食一起嚼服，否則不能發(fā)揮作用。其常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、排氣增多等。該藥DDDs排序上升明顯，臨床主要用于降低餐后血糖。

磺酰脲類在口服降糖藥中種類最多。我院所用的均為第2代磺酰脲類（也有將格列美脲單獨(dú)列入3代），各藥的區(qū)別主要體現(xiàn)在起效時(shí)間、維持時(shí)間和作用強(qiáng)度上。此類藥物通過(guò)與β細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，促使胰島素分泌而起到降糖作用。此外，其尚具有改善肝臟、肌肉、脂肪對(duì)胰島素抵抗的胰外效應(yīng)，適用于有一定胰島β細(xì)胞功能的2型糖尿病，尤其是那些非肥胖患者或者胰島素抵抗不嚴(yán)重但胰島素相對(duì)缺乏的患者?；酋ｋ孱惖牟涣挤磻?yīng)主要是低血糖，尤其多見(jiàn)于肝、腎功能不全和老年患者，并有可能在停藥后反復(fù)發(fā)作，這也限制了其臨床使用。從表2可見(jiàn)，格列美脲、格列喹酮、格列齊特的DDDs排序一直處于中下水平，格列本脲和格列吡嗪曾排序靠前，但近幾年DDDs排序下降明顯，特別是格列本脲，因低血糖發(fā)生幾率高，現(xiàn)己基本被淘汰。

磺酰脲類藥物中格列吡嗪和格列喹酮為短效制劑，最高藥效時(shí)間與進(jìn)餐后血糖達(dá)高峰的時(shí)間較一致，且半衰期短，故引起持久嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。特別是格列喹酮，是磺酰脲類中唯一主要經(jīng)肝臟排泄的藥物，尤其適用于輕、中度腎功能不全的糖尿病患者。格列美脲主要通過(guò)與磺酰脲受體上的65 kDa亞基結(jié)合，而區(qū)別于其他磺酰脲類結(jié)合的140 kDa亞基，其與受體結(jié)合和解離速度較快，較少引起嚴(yán)重低血糖。格列美脲半衰期較長(zhǎng)，只需每天早餐服藥1次即可控制空腹和餐后血糖。格列美脲降血糖效果肯定，使用較安全，而且服藥方便，因此值得推薦臨床使用[3]。格列齊特屬長(zhǎng)效制劑，在治療糖尿病的同時(shí)，可防止血糖病變（如改善視網(wǎng)膜病變和腎功能），還可減少血小板的黏附和聚集、降低膽固醇蓄積，減少主動(dòng)脈三磷酸甘油酯和脂肪酸血漿濃度[2]，特別適合糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。

[1]中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：10.

[2]中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南/衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：4.

[3]張俊清，郭曉蕙，洪 旭，等.格列美脲治療2型糖尿病安全性和有效性的多中心臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2003，19（6）：12.