王潤(rùn)華

脛腓骨骨折為臨床最常見(jiàn)的骨折，隨著交通、建筑及工業(yè)的發(fā)展，高能量損傷常導(dǎo)致脛腓骨骨折合并小腿皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，因脛骨位于皮下，極易發(fā)生皮膚感染壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，一直是骨科臨床的一大難題。自2005年8月至2008年7月采用脛前肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨骨折44例，經(jīng)6個(gè)月～2年隨診療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共治療脛腓骨骨折44例，其中男36例，女8例;年齡20～64歲，平均年齡38歲;均為脛腓骨雙骨折。其中開(kāi)放骨折32例，閉合骨折12例，閉合骨折均合并脛前軟組織挫傷。本組病歷均在8 h內(nèi)急診手術(shù)，采用外固定支架固定34例，絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定6例，接骨板內(nèi)固定4例。致傷原因:車禍傷30例，墜落傷6例，其他8例。

1．2 手術(shù)方法 糾正休克及處理危及生命的合并傷后急診手術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位，患肢用無(wú)菌皂液刷洗3次后，對(duì)于開(kāi)放骨折用雙氧水、0．9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，常規(guī)消毒、鋪巾，清理失活組織，脛前外側(cè)切口或原口進(jìn)入。然后復(fù)位固定骨折，先行腓骨復(fù)位，腓骨中下段骨折采用鋼板固定，中上段骨折一般不予處理。復(fù)位脛骨骨折時(shí)盡量不剝離或少許剝離骨膜，必要時(shí)局部可將大的骨折塊復(fù)位并用螺釘固定，變復(fù)雜骨折為簡(jiǎn)單骨折，然后根據(jù)骨折類型、骨折部位及皮膚軟組織損傷程度，決定采用何種固定方式。本組采用外固定支架固定34例，絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定6例，接骨板內(nèi)固定4例。清創(chuàng)及固定結(jié)束后，閉合創(chuàng)面時(shí)見(jiàn)骨膜、筋膜等軟組織缺損無(wú)法縫合或縫合張力較大，為避免骨折斷端直接置于皮下，設(shè)計(jì)脛前肌肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋脛骨骨折處。肌瓣切取方法:取骨折處向上2 cm作為蒂，向下切去長(zhǎng)6～8 cm、寬3 cm、厚0．5 ～0．7 cm 大小脛前肌肌瓣，肌瓣斷端電灼止血，肌瓣遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)牽拉轉(zhuǎn)移縫合固定于內(nèi)側(cè)肌膜或筋膜上，覆蓋骨折處。如骨折粉碎范圍較大時(shí)，切去肌瓣可相應(yīng)加大。查肌瓣血運(yùn)好，無(wú)扭轉(zhuǎn)，沖洗縫合。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后一般不用外固定。給予抗炎換藥等治療，術(shù)后3 d行患肢功能鍛練，定期復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)拍片復(fù)查，全部病例脛腓骨骨折均對(duì)位滿意。本組病歷住院時(shí)間12～24 d，平均16 d。本組共治療44例，術(shù)后傷口一期愈合40例，二期愈合4例，未發(fā)生感染及骨髓炎。經(jīng)6個(gè)月～2年隨診，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生，骨折均臨床愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折臨床愈合時(shí)間8～16周，平均12周。外固定支架固定患者發(fā)生釘?shù)栏腥?例，經(jīng)局部換藥治療痊愈?；贾δ芑謴?fù)良好。

3 討論

脛腓骨骨折為臨床最常見(jiàn)的骨折，其中脛腓骨開(kāi)放骨折或未開(kāi)放但局部皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的骨折也占有相當(dāng)高的比例，這類骨折多系高能量損傷，病情急而重，處理不當(dāng)有發(fā)生感染和壞死的危險(xiǎn)，甚至截肢，嚴(yán)重影響患肢的功能恢復(fù)。傳統(tǒng)的治療方法為采用適當(dāng)?shù)墓潭ê笾苯涌p合，由于筋膜等軟組織缺損使骨折斷端直接位于皮下，極易發(fā)生滲出、感染、皮膚壞死等，骨折不愈合的發(fā)生率較高［1］。

本組病歷采用了脛前肌肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋脛骨骨折斷端有效保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，減少骨折斷端的滲出，同時(shí)也阻斷了骨折斷端對(duì)皮膚的刺激。肌瓣具有良好的抗感染能力，從而促進(jìn)皮膚切口的愈合，也起到促進(jìn)骨折愈合的作用。

該術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。該項(xiàng)技術(shù)操作無(wú)需另行切口，切取的肌瓣位于脛神經(jīng)及脛前血管的淺層，沒(méi)有損傷脛神經(jīng)及脛前血管的風(fēng)險(xiǎn)?；静谎娱L(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加患者創(chuàng)傷。(2)抗感染能力強(qiáng)。肌瓣具有良好的血供，提高局部抗感染能力同時(shí)也避免了骨折斷端對(duì)皮膚的刺激，減少皮下滲出，促進(jìn)皮膚切口的愈合。(3)有利于骨折愈合。肌瓣本身具有良好的血運(yùn)，它一方面能吸收骨折斷端的滲出，另一方面也能為骨折斷端提供血供，特別對(duì)粉碎骨折的骨折塊提供保護(hù)。(4)該手術(shù)無(wú)需另行切口，不作大塊肌肉轉(zhuǎn)移，不影響脛前肌的運(yùn)動(dòng)功能。因此可以早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，做到骨折治療中的動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重的原則，從而避免了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等骨折病的發(fā)生［2］。(5)與內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)完成，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，傷口愈合后不影響外觀，患者易于接受。

總之，對(duì)脛腓骨骨折合并皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的治療是臨床骨科的難題之一，治療不當(dāng)會(huì)造成感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致截肢，合理的治療方法是患者康復(fù)的保證。

1 章飛，王林．交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和AO外固定支架治療脛腓骨開(kāi)放骨折的療效對(duì)比．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:1910-1912．

2 魏小龍，鄭傳坤，劉富強(qiáng)，等．外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療新鮮脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折．中國(guó)修復(fù)與重建外科雜志，2005，19:845．