高占強 韋哲 肖春風 李建坤

丘腦出血較為常見，占出血性腦血管疾病的第二位。臨床上對于局限型丘腦出血多采用內(nèi)科保守的治療方法。我院1999年6月至2010年6月收治老年局限型丘腦出血(出血量10～15 ml)共35例。2004年7月前采用內(nèi)科保守治療16例，2004年7月至2010年6月，開始采用CT屏幕定位動態(tài)監(jiān)測微創(chuàng)細針穿刺治療19例，與先前保守治療對比，手術治療取得良好臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 35例患者均經(jīng)CT掃描確診為丘腦血腫。分成保守治療(保守組)和手術治療(手術組)2組描述分析。保守組中男10例，女6例;年齡67～79歲，平均年齡71．3歲。手術組男15例，女4例;年齡64～81歲，平均年齡72．6歲。2組均有明確高血壓病史，入院血壓160～220/96～130 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。治療前意識清醒、嗜睡、昏睡。保守治療組采用脫水降顱壓，調(diào)控血壓，預防感染和上消化道出血等治療。手術組在內(nèi)科保守基礎上，于發(fā)病后24～72 h內(nèi)手術。術前根據(jù)血壓情況必要時采用含服卡托普利、靜脈注射速尿或靜脈滴注硝酸甘油等方法調(diào)控血壓在140～160/90～100 mm Hg。

1．2 手術方法 剃頭備皮后，在血腫側耳前1 cm頭皮處垂直矢狀線粘貼固定一直徑5 mm、長約10 cm橡膠棒，對血腫層面掃描，觀察在血腫最大層面上橡膠棒點狀顯影與血腫位置關系，必要時根據(jù)比例尺調(diào)整橡膠棒前后位置，再次掃描，確保橡膠棒顯影點位于血腫中心距頭皮最近點，在此掃描平面位置打開CT機光柵，用龍膽紫標出光柵和橡膠棒交叉處作為穿刺點，測量此點至血腫中心距離。將CT檢查床前進，使患者頭部從CT機后側暴露以便手術操作。常規(guī)消毒，同時由麻醉師靜脈推注丙泊酚至麻醉成功并維持［1］。局麻，顱錐經(jīng)皮錐顱，選用18號腰椎穿刺麻醉針，在針體上距針尖以上所測長度處固定一橡膠墊(以利操作時便于固定)，垂直緩慢穿刺到所測深度，拔出針芯，用5 ml注射器緩慢抽吸血腫。在抽吸困難時，將CT檢查床復位到穿刺部位平面重新掃描(注意拔出針芯，以防偽影過多影響觀察掃描結果)。通過CT屏幕了解針尖與血腫的位置關系，必要時調(diào)整穿刺針位置后再次抽吸。確定穿刺針針尖在血腫中心，但因血塊抽吸困難時，根據(jù)已抽出血的量，向血腫腔內(nèi)注入等量血腫液化液(尿激酶5萬U﹢肝素3 125 U)，并反復進行沖洗抽吸。復查CT發(fā)現(xiàn)血腫基本清除后(80%以上)拔出穿刺針包扎。

2 結果

2．1 臨床療效 手術組均一次手術即基本清除血腫，保守組在治療過程中，血腫擴大2例，放棄治療死亡1例，因血腫擴大并破入腦室行血腫穿刺并腦室穿刺引流術1例。

2．2 血腫消除時間 手術組平均13．5 d，保守組平均23 d。

2．3 住院期間并發(fā)癥 中樞性高熱:手術組無，保守組1例。應激性潰瘍:手術組無，保守組1例。電解質(zhì)紊亂:手術組1例，保守組6例。肺部感染:治療組1例，保守組5例。

2．4 術后6個月療效 以日常生活能力(ADL)作為療效的評價指標。手術組:Ⅰ級8例(42．1%);Ⅱ級5例(26．3%);Ⅲ級3 例(15．7%)，Ⅳ級2 例(10．6%);Ⅴ級 1 例(5．3%);無死亡病例。保守組:Ⅰ級3例(18．75%);Ⅱ級5例(31．25%);Ⅲ級5 例(31．25%)，Ⅳ級 1 例(6．25%);Ⅴ級 1 例(6．25%);死亡1 例(6．25%)。

3 討論

丘腦出血占腦出血病例的10%～15%，系丘腦膝狀動脈和丘腦動穿通動脈破裂所致，可分為局限型和擴延型。其中局限型者為血腫僅局限于丘腦［2］，出血量均小于15 ml，但因血腫及周圍水腫的占位效應，向內(nèi)壓迫第三腦室可造成腦脊液循環(huán)不暢，向外壓迫內(nèi)囊后肢傳導纖維使其變性壞死;向下壓迫下丘腦可產(chǎn)生嚴重的內(nèi)臟功能活動紊亂。

對于大量丘腦出血(≥15 ml)或合并破入腦室者，需要手術治療［2］?，F(xiàn)今臨床廣泛采用微創(chuàng)穿刺血腫，或結合腦室穿刺引流術治療;對局限性丘腦出血多保守治療。我們在臨床工作過程中觀察到，局限型丘腦出血雖然血腫量小，較少因為出血而危及生命，但因血腫自然吸收慢、住院及臥床時間長，且老年人各器官均有退行性改變，抵抗力下降，機體反應能力差，從而增加了老年人腦出血后的合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生幾率，使致殘率和病死率明顯增加。且因血腫較長時間壓迫及代謝分解產(chǎn)物對內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束損害，使患者遺留較嚴重甚至永久性癱瘓，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

我們自1996年開始采用在CT屏幕動態(tài)監(jiān)測下行微創(chuàng)血腫穿刺術治療腦出血，在工作中我們體會到，這種微創(chuàng)術式操作簡便，因為是在手術過程中及時復查CT，并通過CT屏幕動態(tài)監(jiān)測，定位準確負損傷少，一次抽吸效果明顯。局限型丘腦出血，意識障礙不嚴重，為解決在術中患者因疾病痛苦或因?qū)κ中g的恐懼心理出現(xiàn)的躁動給手術帶來的不便，我們采用丙泊芬靜脈麻醉，給手術提供了良好的條件，效果明顯。在穿刺針的選擇上，我們選用18號硬膜外麻醉穿刺針，外徑1．2 mm，較外徑5 mm的腦引流管對腦組織尤其是內(nèi)囊傳導纖維的損傷明顯減小。因局限型丘腦出血出血量相對較小，本組手術均經(jīng)一次穿刺抽吸積血即達到治療的目的。手術組在住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率等方面，均明顯低于保守治療組。出院后6個月日常生活能力(ADL)療效評價比較差異有統(tǒng)計學意義，手術治療明顯優(yōu)于保守治療。

CT屏幕動態(tài)監(jiān)測微創(chuàng)細針穿刺局限型丘腦出血，因定位精確，負損傷小，能夠直接清除丘腦血腫，迅速阻斷因出血損傷、血腫占位壓迫及代謝產(chǎn)物所造成的病理損害，在縮短病程、減少并發(fā)癥、改善預后、提高患者病后生存質(zhì)量等方面作用明顯。需要注意的是，對于局限性丘腦出血，一定要調(diào)控血壓，防治因血壓過高造成血腫進一步擴大而危及生命，影響預后。

1 高占強．短效靜脈麻醉劑在腦出血微創(chuàng)術中的應用．腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，13:191

2 賈建平主編．神經(jīng)病學．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．187-192．