鄭淑萍 許慧瓊 陳雪燕

肺栓塞是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)造成肺動脈及其分支阻塞的病理過程。多見于50歲以上，與長期臥床血流緩慢易形成靜脈系統(tǒng)血栓及骨折、心肌梗死、妊娠、心力衰竭、大手術(shù)后、肺癌等因素有關(guān)，這些因素通過各種方式影響了凝血機(jī)制和損傷了靜脈內(nèi)膜時(shí)，均可形成靜脈血栓和部分病歷發(fā)生肺栓塞。我院于2010年7月收治1例肺栓塞患者，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，效果較滿意。護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，農(nóng)民，58歲，主訴入院前不慎摔倒致右小腿腫痛、畸形、功能受限1 h，診斷右脛腓骨骨折。入院后給予右跟骨結(jié)節(jié)骨牽引等處理，6 d后在連硬膜外麻醉下行右脛骨骨折切開復(fù)位鋼板螺絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利。準(zhǔn)備下手術(shù)臺時(shí)突發(fā)點(diǎn)頭樣呼吸，心跳驟停，即行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)清醒，呼吸心跳恢復(fù)。10 min后再次出現(xiàn)呼吸心跳停止，即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、冰帽保護(hù)腦細(xì)胞等搶救措施，經(jīng)過心內(nèi)、呼吸、麻醉科室的會診治療，考慮肺栓塞，進(jìn)行了溶栓抗凝等一系列搶救治療后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步的生命支持。經(jīng)過3 d的治療護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸10～14次/min，心率84～113次/min，血壓58～84/85～110 mm Hg。因家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后予轉(zhuǎn)院，跟蹤隨訪該患者已痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 (1)持續(xù)床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、血?dú)庵档淖兓⒆龊迷敿?xì)記錄。(2)及時(shí)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)。(3)密切觀察各種藥物的藥效及不良反應(yīng)，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。

2.2 臥床休息 (1)絕對臥床休息，保持大便通暢，避免便秘，可給予灌腸或鼻飼瀉劑促進(jìn)其排便，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。(2)進(jìn)行肢體的被動活動，注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、熱敷、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

2.3 呼吸道護(hù)理 (1)使用呼吸機(jī)時(shí)，要依據(jù)血?dú)庵导皶r(shí)調(diào)節(jié)氧濃度、潮氣量、呼吸次數(shù)、吸呼比。該患者以SIMV方式治療，潮氣量為 450 ml，呼吸次數(shù) 14 次/min，吸呼比為 1∶1.8。(2)保持呼吸道通暢。按需要及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先吸氣管插管內(nèi)，后吸口腔、鼻腔內(nèi)的痰液，以免污染氣道造成感染。另外吸痰負(fù)壓不易過大，壓力為0.04～0.05 MPa。動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，吸痰前提高給氧濃度1～2 min。同時(shí)做好氣道濕化，鹽酸氨溴索加生理鹽水濕化氣道，防止痰痂形成，阻塞氣道。(3)保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%。三氧消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，2次/d，每次1 h。

2.4 溶栓治療護(hù)理 尿激酶溶栓治療期間，應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動。尿激酶不得用酸性液體稀釋，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液泵的灌注速度。抗凝藥物低分子肝素鈉三角肌皮下注射。這2種藥物均易引起出血，用藥期間注意觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，切口滲血情況，意識、瞳孔變化，警惕有無腦出血，注射部位有無血腫等。避免不必要的注射侵入性操作，靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長。要定時(shí)測定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理。必要時(shí)備血，做好輸血準(zhǔn)備。該患者有出現(xiàn)血尿，給予去甲腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液膀胱沖洗后明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 冰帽的護(hù)理 冰帽應(yīng)用為防治腦水腫，以降低腦組織的代謝率，減少耗氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減慢或制止其損害的進(jìn)展，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)。將患者頭部置于冰帽內(nèi)后頸部和接觸處填以海綿，防止受壓，兩耳用不脫脂棉花塞住，防止水流入耳內(nèi)。兩眼用凡士林紗布覆蓋，保護(hù)角膜，肩部墊一小枕有利于保持呼吸道通暢。為了防止凍傷，耳廓皮膚與冰帽之間應(yīng)加數(shù)層紗布以資保護(hù)。

2.6 躁動的護(hù)理 患者因腦水腫、腦缺氧缺血、疼痛、手術(shù)、氣管插管等因素引起躁動。應(yīng)用床欄保護(hù)及約束帶固定四肢，可以防墜床，防意外拔管，防躁動時(shí)血栓再次脫落。并按醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖注射液加5%葡萄糖微注泵應(yīng)用，隨時(shí)進(jìn)行生命征的監(jiān)測。

2.7 飲食 因患者昏迷，給予留置胃管，進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食。該患者經(jīng)口行氣管插管，置管難度較大，可由兩名護(hù)士同時(shí)協(xié)助操作。置胃管前應(yīng)先放出氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的氣體，患者取去枕仰臥位，頭后仰，由一人從一側(cè)鼻孔插入胃管，當(dāng)插入10～15 cm時(shí)，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入所需長度。另一人同步將胃管末端置于治療碗內(nèi)水中，隨時(shí)觀察有無氣體逸出，如有氣泡逸出表明胃管已誤入氣道，應(yīng)拔出重插。這樣可及早發(fā)現(xiàn)胃管是否誤入氣道內(nèi)。給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，但要注意飲食衛(wèi)生，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。

2.8 心理護(hù)理 本病發(fā)病急，病情重，家屬不理解本病的發(fā)生發(fā)展及對親人病情的擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐懼、暴躁、焦慮、沖動等情緒，表現(xiàn)為對治療護(hù)理的不配合，不信任，對預(yù)后感到失望。針對家屬的這一心理特點(diǎn)，護(hù)理人員和醫(yī)生協(xié)助以最大的耐心誠意，寬容對方的行為，耐心規(guī)勸，積極引導(dǎo)。運(yùn)用語言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得家屬的信任。

2.9 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好和諧的環(huán)境。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，2次/d。做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，每日更換引流袋，每日擦洗消毒尿道口2次。保持床鋪整潔、干凈，皮膚干燥、清潔、舒適，氣墊床應(yīng)用，并按摩受壓處皮膚，定時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3 討論

骨折并發(fā)急性肺栓塞病死率和致殘率高，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常使我們在救護(hù)過程中措手不及。栓塞后栓子會向遠(yuǎn)端移動和自身溶解，只要能渡過危險(xiǎn)期，預(yù)后多良好。這說明早期診斷和及時(shí)治療護(hù)理的重要性，護(hù)理人員通過病情的觀察及科學(xué)精心的護(hù)理，對預(yù)防和減少肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生、積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)疾病的康復(fù)、提高護(hù)理水平有著重要意義。