韓建榮 崔青 魏華 田偉榮 楊艷麗

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)自1984年Galibert等首次報告以來，已廣泛應用于骨質疏松伴椎體壓縮性骨折，有效緩解疼痛癥狀，從而提高患者生活質量。2003年9月至2008年1月，我科應用小劑量骨水泥椎體成形術治療骨質疏松伴椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)患者116例，取得滿意療效，護理體會總結如下。

1 臨床資料

116例中，男26例，女90例;年齡56～81歲，平均年齡66．8歲。所有患者術前均行骨密度測定T值≤－2．5，提示骨質疏松，并行X線、CT及MRI檢查明確責任椎體及后壁完整情況，患者均無脊髓和神經根受損的癥狀和體征，持續(xù)腰痛，不能站立，均無嚴重內科疾病，合并高血壓18例，合并糖尿病6例，病情穩(wěn)定。隨訪時間12～18個月，平均13．6個月。病變椎體:單椎體56例，雙椎體38例，三椎體及以上12例。

2 結果

本組116例患者，平均住院5～7 d，每個病變椎體注射2．0～3．0 ml骨水泥。所有患者均獲隨訪，隨訪12～18個月，平均13．6個月，術后患者背部疼痛均明顯緩解或消失。在日常生活中遵守出院康復、用藥、飲食指導，未出現(xiàn)新的腰背部疼痛癥狀，術前疼痛視覺類比評分(VAS)平均為(8．4±0．6)分，術后第3 天平均為(4．4 ±0．5)分，隨訪時 VAS為 (2．4 ±0．4)分，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。116例患者隨訪，癥狀緩解明顯。有5例(2．16%)發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏，無骨水泥毒性反應、肺栓塞、感染和神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護理體會

3．1 術前護理

3．1．1 術前宣教及心理護理:PVP是一項新的微創(chuàng)技術，患者及家屬缺乏對該項技術的認識，同時存在不同程度的緊張、恐懼心理。入院后應詳細了解患者身心狀況，針對性進行心理疏導，簡單介紹該手術的優(yōu)點、方法、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用安慰、鼓勵性語言多與患者交流，向患者講述治療護理效果，簡述該治療護理的基本步驟，使其消除顧慮。同時介紹其主治醫(yī)生的資歷，增加信任感，必要時向已做過同類手術的患者及家屬現(xiàn)身講解術中感受、手術效果，從而消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．1．2 體位訓練:入院后告知患者臥位，禁止下地活動，避免加重病情。PVP手術常規(guī)需患者俯臥位，故術前3 d指導患者鍛煉俯臥位，鍛煉時間由短到長，從幾分鐘如3～5 min開始，逐漸延長至30 min，最好術前俯臥位在1 h以上，以利于手術的順利進行。同時告訴主治醫(yī)生，有助于術中采取相應的體位及麻醉的變化。本組患者經指導訓練，俯臥位超過1 h 106例，俯臥位在30 min～1 h 9例，＜30 min 1例。采取俯臥位112例，采取側臥位4例，均在局麻下實施手術。

3．1．3 飲食護理:骨質疏松伴椎體壓縮性骨折的患者中老年人較多，同時由于疼痛使患者臥床，便秘是常見的癥狀，高纖維膳食是治療和預防便秘的最好方法［1］，術前應囑患者多增加新鮮水果、粗糧等高纖維素食物，禁食辛辣、油膩、刺激性食物，以促進腸蠕動利于排便，必要時術前晚灌腸，術前12 h禁食，6～8 h禁水。

3．1．4 術前準備:配合做好常規(guī)的肝腎功能測定、心電圖檢查、血常規(guī)、凝血功能、X線片、椎體CT、MRI等，排除嚴重出凝血系統(tǒng)及嚴重心肺疾病。術區(qū)備皮，局部有紅瘢、皮膚病、破損的及時告知醫(yī)生，考慮手術時間較長時術前留置尿管，對精神過度緊張難以入睡患者，睡前給予鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠。

3．2 術后護理

3．2．1 生命體征的監(jiān)測:術后2 h內，患者保持仰臥位，禁止翻身，利于骨水泥達到最大強度。連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸次數(shù)，若正常即可停止;若異常則根據(jù)病因遵醫(yī)囑給予對癥處理直至正常。椎體骨折常導致限制性呼吸功能障礙，對老年患者，尤其是同時存在呼吸系統(tǒng)疾病的患者，可能是致命的［2］。需嚴密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，觀察咳嗽、咯痰情況。老年患者術后不易咳痰，應鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽。體溫監(jiān)測4次/d，連續(xù)3 d，待正常改為2次/d。高熱患者6次/d，可給予溫水、乙醇擦浴。必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥。

3．2．2 并發(fā)癥的觀察及護理

3．2．2．1 骨水泥聚熱效應及骨水泥漏:骨水泥聚合發(fā)熱效應表現(xiàn)為注射完畢后病椎部位及腹部出現(xiàn)燒灼感、腹脹感。一般無需特殊處理，去枕平臥6 h癥狀可緩解。骨水泥漏是椎體成形術最常見的并發(fā)癥，文獻報道不盡相同，有學者發(fā)現(xiàn)骨水泥漏高達30% ～70%［3］，追其原因與骨水泥的量、注射時機、速度有關，骨水泥注入量大、注入過快、過稀、注入壓力大容易導致骨水泥漏的發(fā)生［4］，術后出現(xiàn)劇烈腰痛［5］，并有可能出現(xiàn)脊髓、神經根受壓表現(xiàn)［6］。術后6 h內需嚴密觀察雙下肢感覺運動情況，若發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏所引起的脊髓、神經根壓迫癥狀，盡快通知值班醫(yī)生，給予對癥處理。必要時行手術減壓。生物力學研究證實:注入2 ml骨水泥即可恢復椎體強度［6］。本組對116例OVCF行小劑量骨水泥(2～3 ml)椎體成形術，療效明顯，術中及術后無1例骨水泥漏嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3．2．2．2 肺栓塞:在骨水泥灌注過程中穿刺針與椎體靜脈相通或骨水泥過稀、注射量過快時致骨水泥滲漏進入椎體靜脈后回流所致。護士應密切觀察，不明原因出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、發(fā)紺、劇烈咳嗽等癥狀，應想到肺栓塞，立即給予氧氣吸入，通知值班醫(yī)生，并遵醫(yī)囑行肺動脈溶栓治療，如低分子肝素皮下注射，尿激酶靜脈滴注等。根據(jù)病情準備急救藥物、器械。本組無明顯肺栓塞發(fā)生，2例出現(xiàn)一過性胸悶、氣短現(xiàn)象，經吸氧后緩解。

3．2．3 功能鍛煉:一般術后6～8 h患者疼痛減輕，指導患者在床上進行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，采取:①三點式:一頭及雙足跟為支撐點;②五點式:一頭、雙肘部及雙足跟為支撐點;③燕飛式:俯臥位，雙手放在臀部，頭、肩部盡量抬高，腰部過伸位［7］。功能鍛煉應循序漸進，次數(shù)不限，以不感疲勞為度，原則上運動量由小到大、循序漸進，若傷口疼痛明顯可延遲鍛煉開始時間，術后6～12 h大部分患者的疼痛可基本緩解，所以鼓勵患者進行早期功能鍛煉。術后第1天可指導患者佩帶腰圍適當下地活動。部分患者不能下地，可在床上進行股四頭肌舒縮鍛煉并練習直腿抬高動作有抗阻力伸膝，3～5次/d，5～10 min/次，以提高股四頭肌力量。然后在護士協(xié)助下進行翻身、坐立、床邊站立及攙扶下行走直至能獨立穩(wěn)步行走。注意避免早期負重，預防跌倒。

3．2．4 術后疼痛護理及療效觀察:一般在6～8 h內疼痛減輕，術后第2天佩戴腰圍保護下地活動。其緩解疼痛可能與下列因素有關:①增加椎體的機械穩(wěn)定性，注入骨水泥后使椎體的顯微骨折得到固定，不但部分恢復高度，而且機械強度增強，增加了脊柱的穩(wěn)定性;②聚甲基丙烯酸甲酯聚合時的高熱可使椎體的感覺神經的損傷;③聚甲基丙烯酸甲酯單體對神經細胞的毒性作用［8］。應準確評估疼痛性質、部位，區(qū)分是由于經皮穿刺和骨水泥產熱造成的穿刺部位的脹痛還是與壓縮性骨折有關的深部鈍痛。采用10分制VAS進行疼痛療效測評，視覺疼痛模擬標尺為10 cm，左側0 cm代表不痛，右側10 cm代表最痛，要求患者依據(jù)疼痛程度在標尺上劃一斜線，記錄其數(shù)值即為疼痛程度。對所有患者術后3 d進行療效觀察并進行統(tǒng)計學分析。

3．3 出院指導 指導骨質疏松患者改變不良生活習慣，戒煙酒，多食高鈣食品，如奶制品、豆類食品等。適當活動，多做日光浴，增加維生素D的合成，確保足夠的鈣和維生素D的攝入，繼續(xù)抗骨質疏松藥物應用。出院后繼續(xù)進行腰背肌及四肢的功能鍛煉。定期復查，術后1、3、6、12個月各1次。如再次出現(xiàn)頸、胸、腰背及腿痛等癥狀復診。

OVCF是老年人常見疾病，隨著人口的老齡化，OVCF患者越來越多，嚴重影響老年人的生活。PVP治療老年人OVCF療效顯著，提高了患者的生活質量［9］。小劑量骨水泥椎體成形術作為一種微創(chuàng)手術，為骨質疏松伴椎體壓縮性骨折提供了一種比較安全、可靠的方法。可有效緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生。做好術前、術后護理是提高手術成功率，減少或避免并發(fā)癥的重要保證。

1 易喬燕，李向芝．1例宮頸環(huán)扎術后妊娠期患者便秘的護理．現(xiàn)代臨床護理，2005，4:69．

2 王小琴，蔡嵐．經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的護理．護理實踐與研究，2007，4:25-26．

3 Rao RD，Singrakhia MD．Painful osteoporotic vertebral fracture．Pathogenesis，evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management．J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:2010-2022．

4 Hulme PA，Krebs J，F(xiàn)erguson SJ，et al．Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies．Spne，2006，31:1983-2001．

5 趙海霞，代瑞珍，郎文華，等．椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折的護理．濰坊醫(yī)學院學報，2005，27:158．

6 Zheng ZM．The disaster complication of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty:Cement leakage and its prevention．National Medical Journal of China，2006，86:3027-3030．

7 楊培華．經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性脊椎骨折的護理．解放軍護理雜志，2009，26:49-50．

8 Alexander NM，Nishimoto M．Protein linkediodotyrosines inserum after topical application of povidone-iodine．J Clin Endocrinol Metab，2001，65:105-108．

9 Legroux-Gerot I，Lormeau C，Boutry N，et al．Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty．Clin Rheumatol，2004，23:310-317．