張雪英 張福霞 張敏

電視宮腔鏡檢查術是近年來應用日益廣泛的一項婦科檢查技術，具有不開腹、方法簡易、安全、經(jīng)濟、不需住院、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點。在宮腔內(nèi)病變的診斷與治療中占有十分重要的地位。臨床醫(yī)護人員在診治過程中應注意其并發(fā)癥的預防、發(fā)生及對患者的護理，能最大程度減輕并發(fā)癥的發(fā)生。我科對2007年6月至2009年10月門診需行宮腔鏡檢查患者364例進行總結(jié)，護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 364例均來自門診患者，其中子宮內(nèi)膜息肉100例，黏膜下子宮肌瘤61例，功能性子宮出血50例，子宮內(nèi)膜復雜性增生40例、正常分泌期子宮內(nèi)膜23例。子宮內(nèi)膜炎33例，宮腔內(nèi)胚胎殘留24例，子宮內(nèi)膜癌11例，另有22例為宮內(nèi)節(jié)育器坎頓、宮頸息肉、宮腔畸形、宮腔粘連及宮腔積膿。年齡22～75歲，平均年齡43．5歲。

1．2 方法 宮腔鏡為日本進口奧林巴斯公司生產(chǎn)的直徑4．5 mm的硬管型30度鏡，以5%葡萄糖液或0．9%氯化鈉溶液作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為100～120 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，若高度懷疑子宮內(nèi)膜癌者膨?qū)m壓力控制在100 mm Hg以下。術前常規(guī)行婦科檢查、心電圖及血常規(guī)、肝腎功能檢查，排除生殖系統(tǒng)急性炎癥、呼吸系統(tǒng)炎癥及血液疾病。所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d檢查，術前3 h陰道內(nèi)放置米索前列醇片200 μg，同時肛門內(nèi)放置萘普生栓1枚。取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，探宮腔深度，排凈空氣后置鏡依次觀察宮頸、子宮后壁、宮底、左右宮角、前壁等。

1．3 結(jié)果 均一次完成宮腔鏡檢查，成功率100%。無1例水中毒、子宮穿孔、空氣栓塞，8例輕中度人工流產(chǎn)綜合征，4例陰道出血多給予止血治療后痊愈，無1例術后感染，效果滿意。

2 護理體會

2．1 宮腔鏡檢查前的護理 (1)心理護理。由于病變在在隱私部位，會加重患者的心里負擔，一般表現(xiàn)為焦慮，憂郁、恐懼。因此做檢查前應先向患者發(fā)放自編《宮腔鏡檢查術患者健康指南》，與患者溝通，了解患者的病情，給予體貼、幫助、關懷增加患者的安全感，以緩解患者恐懼、焦慮、憂郁情緒。根據(jù)不同的文化水平，社會背景及心里反應，詳細的向患者介紹檢查的名稱、目的、方法及檢查的必要性、優(yōu)越性、注意事項、檢查前準備、檢查中的配合要點、檢查術后注意事項。同時讓患者家屬陪同，以增加患者治療的信心，勇敢的去面對，積極配合手術，順利完成檢查術。(2)術前準備。宮腔鏡因其微創(chuàng)已廣泛應用于婦科的檢查及治療，其手術器械直徑7～9 mm，即使檢查術也許擴張宮頸到7．0～7．5 mm，而擴張宮頸常給患者帶來巨大的痛苦，臨床中多以靜脈全麻為主，雷米芬太尼復合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉已有報道［1］，但丙泊酚對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用。我科采用患者均于術前3 h陰道內(nèi)放置米索前列醇片200 μg，同時肛門內(nèi)放置萘普生栓1枚，臨床實踐得到證實約有92%的患者無需擴宮，不但使宮頸硬度在短時間內(nèi)降低、成熟、擴張，而且緩解或消除了手術引起的疼痛，是一種安全、方便、經(jīng)濟有效的方法，縮短了患者等待手術的時間，尤其適于門診患者。米索前列醇片的不良反應以頭暈、潮紅、惡心嘔吐為常見，陰道出血多無需處理［2］，告知患者是藥物的不良反應，無需緊張、恐懼，指導患者臥床休息，深呼吸，保持會陰部清潔，進手術室前排空膀胱。(3)帶領患者進入手術間，嚴格執(zhí)行查對制度，幫患者擺好體位，取膀胱截石位，兩腿高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準，兩腿寬度為生理跨度(45°)［3］，腳架用棉墊墊好，以保護患者的腿部皮膚，防止出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹。正確連接好各種儀器的導線及操作部件，接通電源，使之處于工作狀態(tài)，調(diào)整好冷光亮度，調(diào)節(jié)攝像至清晰狀態(tài)，懸掛膨?qū)m液，連接灌流管，調(diào)整膨?qū)m壓力為100～120 mm Hg，排空管內(nèi)空氣，協(xié)助手術醫(yī)生消毒鋪單，嚴格無菌操作。

2．2 術中護理 術中嚴密觀察患者的生命體征變化，注意患者神志、面色、脈搏、呼吸以及腹痛、陰道出血情況的變化，一旦發(fā)生異常，及時報告醫(yī)生并做好相應處理。主動與患者溝通，分散其注意力，并聽取患者主訴，及時收集患者不適的信息，給予對癥處理，對恐懼緊張的患者給予手與手接觸，指導患者緩慢呼吸，鼓勵及安撫患者，使患者感到安全感，減少恐懼心里，使檢查順利進行。特別注意并發(fā)癥的觀察及護理:

2．2．1 人工流產(chǎn)綜合征:因?qū)m頸受到牽拉、擴張的刺激引起迷走神經(jīng)反射所致。表現(xiàn)為心率≤60次/min或心率下降程度≥20次/min，收縮壓≤80/60 mm Hg或收縮壓下降程度≥20 mm Hg，并伴有惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗、腹痛。癥狀發(fā)生時立即使患者采取平臥位，休息后多能緩解，指導患者深呼吸，必要時給予氧氣吸入，靜脈輸液及皮下注射阿托品0．5 mg對癥治療。

2．2．2 子宮穿孔:是宮腔鏡檢查術最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0．5% ～5．0%［4］。因穿孔激發(fā)消化道、泌尿道和大血管的損傷而導致腹膜炎或大出血，甚至危及生命。主要原因是經(jīng)驗不足、手術操作不熟練、用力過猛?；颊咧饕憩F(xiàn)為煩躁不安、多汗、血壓下降、腹痛加劇、臉色蒼白。護理人員應觀察腹痛的性質(zhì)、程度、范圍。造成子宮穿孔后應立即停止操作，降低膨?qū)m液高度，查找穿孔部位，護理人員應觀察腹痛的性質(zhì)、程度、范圍，觀察膨?qū)m液有無陰道外溢，嚴密觀察陰道出血情況，監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑迅速給于靜脈滴注縮宮素20 U、地塞米松10 mg，進入腹腔的液體由后穹窿抽出，應用抗生素預防感染，一般預后良好。

2．2．3 子宮出血:子宮出血是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在0．2% ～1．0%，小量出血多在擴張宮頸管或插入宮腔鏡時由于宮頸管內(nèi)膜損傷所致。出血嚴重的應立即停止操作，采取縮宮措施達到止血的目的。

2．2．4 空氣栓塞:空氣栓塞的氣體主要來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡?？諝馑ㄈ菍m腔鏡手術中罕見但致命的并發(fā)癥，以致處理極端困難，經(jīng)常導致死亡與重度殘疾，因此重在預防:術前準備好搶救藥品及器械;術前協(xié)助醫(yī)師排盡鏡管和連接膨?qū)m液容器間導管的氣泡，膨?qū)m壓力不可高于120 mm Hg，注意各項接口處有無松脫;檢查過程中加強巡視，及時更換液體，避免頭低臀高位;宮頸擴張后宮頸和陰道不能暴露在空氣中;聽取患者的主訴，如患者胸部感到異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難及發(fā)紫，應立即停止手術，采取左側(cè)臥位并抬高右肩，加壓氧氣吸入，靜推地塞米松5～10 mg，給予解痙擴張血管藥、強心利尿劑。長針穿刺右心室抽出氣體，經(jīng)急救后有條件的給予高壓氧艙治療。

2．2．5 液體過度負荷綜合征:手術時間過長，膨?qū)m液輸入量過多、水過度吸收，發(fā)生水中毒［5］。用5%葡萄糖可出現(xiàn)低鈉血癥，其輕者出現(xiàn)局部水腫和多尿癥，重者出現(xiàn)血壓升高，心率減慢、肺水腫、煩躁不安等癥狀，因此術前應了解患者心肺、肝腎功能，當手術時間過長，大量使用膨?qū)m液時，應及時回報灌入量及排出量，準確計算出膨?qū)m液吸收量。膨?qū)m壓力不可高于120 mm Hg，灌流速度為260 ml/min，控制液量的入出差少于1 500 ml，如出現(xiàn)水中毒給予正壓氧氣吸入、利尿、支持和輔助呼吸，糾正水電解質(zhì)紊亂。

2．3 術后觀察和護理 檢查完畢協(xié)助患者穿好衣褲，攙扶患者入觀察室臥床休息，讓患者家屬陪同給予安慰，護理人員認真聽取患者的主訴，觀察有無腹痛、出血、頭暈、嘔吐等情況。向患者及家屬介紹術后注意事項:術后保持會陰部清潔，勤換內(nèi)褲;禁止盆浴2周，禁止性生活1個月;遵醫(yī)囑給予消炎和止血藥物;術后如腹痛、發(fā)熱、陰道異常排液或陰道出血多達月經(jīng)量及時回院復診;術后1個月回院復診。

3 討論

宮腔鏡技術是近年來婦產(chǎn)科領里涌現(xiàn)出的一門新學科，用宮腔鏡可直接檢視宮腔內(nèi)病變，提高診斷準確性，已成為探查子宮異常出血原因的首選方法。宮腔鏡檢查術是一項多人合作的的技術，不僅需要醫(yī)生良好的手術技術，而且醫(yī)患的溝通、醫(yī)護的配合也是宮腔鏡檢查和治療成功、避免并發(fā)癥發(fā)生的又一前提條件［6］。我科在實踐中結(jié)合術前的心理護理，術中熟練的技術配合及對并發(fā)癥的觀察及預防、術后感染的預防及健康宣教，將醫(yī)療與護理相結(jié)合，不但使檢查術順利進行，而且預防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了醫(yī)療護理安全性，收到了良好的效果。

1 范婷，安建雄，嚴相默．芬太尼或雷米芬太尼復合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉質(zhì)量的比較．臨床麻醉學雜志，2006，22:479-480．

2 孫定人，齊平，靳穎華主編．藥物不良反應．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．693-694．

3 魏革，劉蘇君主編．手術室護理學．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003．37．

4 樂杰主編．婦產(chǎn)科科學．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．467-468．

5 段華，夏恩蘭，張政，等．宮腔鏡手術并發(fā)癥36例臨床分析．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:436．

6 蘭惠英．電視宮腔鏡檢查和手術的護理配合．微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2:160-161．