張雪枝 王琪

中心靜脈穿刺置管術是建立快速、安全、有效的深靜脈通道以搶救危重患者的一種重要措施。包括頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。其中頸內靜脈穿刺置管術因頸內靜脈體表標志相對明顯、方法較易掌握、易穿刺、置管時間長，容易護理，不限制患者活動等優(yōu)點，而在臨床廣泛應用。它不僅可以為外周靜脈穿刺困難的患者提供輸液通道，還可以為失血性休克的患者快速輸液、輸血、測量中心靜脈壓及靜脈高營養(yǎng)等提供保障［1］。我科2005年1月至2010年1月共為103例重癥患者行頸內靜脈穿刺置管術，臨床效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 103例患者中，重度顱腦損傷43例，創(chuàng)傷性失血休克23例，急性胰腺炎6例，腦血管意外25例，冠脈搭橋術后6 例，置管時間7 ～46 d，平均17.6 d。

1.2 置管方法

1.2.1 物品準備:中心靜脈穿刺包一套，輸液及測壓裝置。

1.2.2 患者準備:患者去枕仰臥，頭略轉向左側，肩部墊軟枕，頭低15°～30°。使頸內靜脈充盈。

1.2.3 穿刺部位的選擇:穿刺時多選右側頸內靜脈中段，因為右側頸內靜脈較粗、直，且與頭靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，中段位置表淺，操作視野暴露充分，穿刺時可避開一些重要的毗鄰器官，插管較易成功。

1.2.4 穿刺:穿刺多由經驗豐富的醫(yī)師操作，術者站在患者頭部，常規(guī)消毒穿刺術野，戴手套，鋪巾。術者右手持針，針干與皮膚呈35～45°，在局麻下向同側乳頭方向緩慢進針，有突破感回抽見暗紅色血液，示已進入頸內靜脈。左手固定穿刺針，右手持導絲推進裝置，將導絲沿穿刺針送入15～20 cm，拔出穿刺針。用皮膚擴張器擴張皮膚，將靜脈導管沿導絲送入頸內靜脈13～15 cm，拔出導絲，回抽順利注入少量肝素鹽水，然后與靜脈液體及中心靜脈測壓裝置連接。用縫線將導管固定于皮膚，穿刺處蓋以無菌小紗布，透明膠貼固定。

1.3 護理方法

1.3.1 置管前護理:清醒患者向其交代置管的意義、重要性及如何配合，以消除其恐懼心理?；杳?、躁動患者應予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜，以保證穿刺成功。

1.3.2 置管后護理:①預防導管脫出:靜脈導管極易脫出，而一旦脫出且處理不及時將發(fā)生嚴重后果。因此我們穿刺后都用雙縫線固定導管于皮膚，穿刺點距離皮膚穿出處8 cm用膠布固定，并記錄置入導管長度，嚴格交接班。加強巡視，及時提醒清醒患者活動時盡量保持頭頸與軀干同軸活動［2］。不要用手去動導管，翻身時注意要慢，以免牽拉導管，導致導管脫出。②保持導管通暢:經常檢查導管是否打折、受壓，以免管道堵塞。頻繁咳嗽嘔吐、呃逆的患者血液反流到導管內，也極易發(fā)生導管堵塞［3］。要及時將回流到三通延長管內的血液沖入血管。輸注靜脈營養(yǎng)液時，滴速以30～40滴為宜［4］。高營養(yǎng)分子顆粒大，輸注速度過慢容易殘留在導管腔內導致堵管。測中心靜脈壓CVP時時間亦不可過長，測好后及時將三通開關打開，保持液路通暢。推注不同藥物時，兩種藥物之間要用0.9%氯化鈉溶液沖管，以防藥物配伍禁忌，生成沉淀物而堵管［5］。③預防感染:術者操作前要徹底洗手，操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。另外，穿刺部敷料應每日更換，更換時以乙醇、碘伏消毒穿刺處及周圍皮膚，待干后以無菌小敷料覆蓋，透明膠貼固定。換藥時要注意穿刺處有無紅、腫，并密切監(jiān)測生命體征。如穿刺處有紅腫并有發(fā)熱，應立即拔管，更換穿刺部位，并將導管尖端剪下送檢，給予有效抗生素治療。輸液器、三通延長管、測壓管每日更換，并嚴格消毒連接處。④預防空氣栓塞:空氣栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。上腔靜脈壓為0.49～1.18 kPa，深吸氣時接近0，甚至負壓，一旦輸液裝置松脫，空氣將隨著患者呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重后果。故平時工作要勤巡視病房，及時旋緊管道連接處，及時更換液體，以防走空。更換輸液器及三通時一定要將空氣排盡。通過三通推注藥物時，要排盡注射器內空氣，與三通連接后要輕輕回抽一下，將連接處的空氣抽出后將注射器豎起推藥，推完立即關閉三通，防止空氣進入血管形成栓塞。

1.4 結果 期間發(fā)生堵管2例，感染3例，脫管4例。

2 討論

頸內靜脈置管可以短時間內快速、大量輸入液體、血液制品及多組液體同時輸入。為危重患者的搶救提供暢通的液路，同時也避免了患者外周靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者反復多次穿刺的痛苦，還可以監(jiān)測CVP、輸注靜脈高營養(yǎng)液。但畢竟頸內靜脈置管為有創(chuàng)侵入性操作，操作及護理中稍有不慎就會引發(fā)嚴重并發(fā)癥。所以我們工作中一定要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，加強護理，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，延長導管留置時間［6］。使其更好地為患者服務。

1 夏梅，吳蔚，徐靜.心胸外科中心靜脈導管感染患者的相關因素分析及預防.中國實用護理雜志，2007，5:10-12.

2 賈汝倩，趙利.血液透析患者頸內靜脈置管的護理.醫(yī)學臨床研究，2006，23:2029-2030.

3 崔洪艷.頸內靜脈置管并發(fā)癥的觀察及護理.吉林醫(yī)學，2007，28:993

4 陳永東，莫海芳，林燕.鎖骨下靜脈置管行靜脈高營養(yǎng)的護理.廣西醫(yī)學，2006，28:1468-1469.

5 陳贏.中心靜脈導管置管的護理.臨床和實驗醫(yī)學雜志，206，22:74-75.

6 唐佳瑩.中心靜脈置管在ICU中的應用與體會.中西醫(yī)結合雜志，2009，18:173-174.