劉滿

患者，男，48歲。主因“間斷性心慌、胸痛3年余，加重2 h”入院。患才3年來無明顯誘因自覺心慌、間斷性胸部隱痛，每次持續(xù)3～5 min經(jīng)休息后自行緩解，由于疼痛較輕一直未系統(tǒng)診治。2 h前因飲少量白酒后上述癥狀加重，胸悶較劇，自覺向咽喉部上沖、心慌伴面色蒼白、大汗淋漓，舌下含服復(fù)方丹參滴丸無效而急送我院。既往高血壓病史十余年，一般維持在140～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無消化性潰瘍病史。

體格檢查:體溫37.0℃，脈搏61次/min，呼吸22次/min、血壓60/40 mm Hg。神清表情痛苦，口唇輕度紫紺，頸動脈搏動明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴大，心率61次/min，律齊，主動脈聽診區(qū)聞及舒張早期嘆氣樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，周圍血管征陰性。

輔助檢查:白細胞(WBC)10.8 ×109/L，紅細胞(RBC)3.75×1012/L，血紅蛋白(HGB)130 g/L，起病后3 h心肌酶:肌酸激酶(CK)357 U/L，肌酸磷酸激酶同I酶(CK-MB)54 U/L，乳酸脫氫酶(CDH)86 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)78 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AlT)65 U/L，心電圖診斷:左心室擴大，Ⅰ、avL、V4～6 ST段壓低0.1 mV，T波倒置。胸片示:主動脈增寬，心影擴大。心臟彩超:1左心室擴大;2主動脈瓣返流;3主動脈竇部增寬。

入院診斷:1原發(fā)性高血壓病;2急性前側(cè)壁非Q心肌梗死，低血壓狀態(tài)。立即吸氧，升壓藥維持血壓，抗凝、擴冠、鎮(zhèn)靜、止痛。約15 min后胸悶緩解，咽部無不適感。2 h后心電圖ST段回至等電位線，T波直立，住院4 d，患者除輕微胸悶氣短外，無其他不適，血壓一直升壓藥維持在 70～80/50～60 mm Hg，心電圖基本正常，多次復(fù)查心肌酶沒再升高。

住院第5天，患者胸悶，氣短突然加查，查心電圖無明顯ST-T變化，肌內(nèi)注射安定，舌下含服速效救心丸，約10 min后癥狀緩解，患者安靜入睡。約過90 min后患者突然出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣向下腹部放射伴大汗，查心電圖，心肌酶無變化，血壓90/60 mg，懷疑主動脈夾層，杜冷丁止痛，約15 min后疼痛減輕，為進一步診治轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，行肺CT診斷為主動脈夾層(De BakeyⅠ型)。

討論 主動脈夾層分層也稱主動脈夾層動脈瘤，是血液滲入到主動脈中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重的心血管急癥［1］。其發(fā)病機制為主動脈中層退行性病變或中層中心性壞死，發(fā)病通過兩個途徑:(1)主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離;(2)主動脈內(nèi)壓升高，內(nèi)膜破裂，血液從破口入內(nèi)，使內(nèi)膜分離積血而成血腫。本病80%多有高血壓病史，可能與高血壓、主動脈粥樣硬化，使主動脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之使中層彈性組織發(fā)生退行性病變所致。本病誤診原因有以下幾個方面:(1)臨床比較少見，非心血管專業(yè)醫(yī)師對此病了解甚少，因此臨床醫(yī)師對此認識不足，缺乏警惕性。(2)胸痛表現(xiàn)不典型，緩慢起病的胸部隱痛，考慮可能與撕裂口小，速度慢，程度輕有關(guān)，入院時胸悶表現(xiàn)明顯，伴咽喉部上沖感、大汗、胸痛并不明顯，入院后第5天突然出現(xiàn)胸背部撕裂樣、刀割拌疼痛、大汗才疑及本病。(3)對本病的其它臨床表現(xiàn)認識不足，患者入院后從臨床表現(xiàn)、動態(tài)ST-T改變，心肌酶略升高，符合前側(cè)壁非Q心肌梗死，治療后臨床癥狀曾好轉(zhuǎn)，心電圖明顯改善。左心擴大，主動脈聽診區(qū)的雜音可用長期高血壓病史解釋，而沒有考慮到夾層累及主動脈瓣、冠狀動脈也可引起主動脈瓣關(guān)閉不全及冠脈供血不足的臨床表現(xiàn)。(4)兩次急性發(fā)病，用麻醉性止痛藥很快緩解。(5)持續(xù)性低血壓狀態(tài)，而無休克表現(xiàn)，而主動脈夾層有休克表現(xiàn)，但血壓不下降，在發(fā)病急性期反而升高。(6)對脈搏和血壓未引起足夠重視。入院后一直未系統(tǒng)查頸、肱、股動脈搏動情況，有無搏動減弱或消失，沒有測血壓進行上下肢左右肢的比較。

減少誤診的方法:提高對本病的認識和警惕性。對高血壓、動脈硬化病人出現(xiàn)以下情況，要考慮本病的可能。(1)突然出現(xiàn)劇烈的刀割樣、撕裂樣、胸背腹部疼痛用麻醉性止痛藥不論有無效均應(yīng)高度懷疑本病，對長期間斷性胸部隱痛也不排除本病［2］。(2)懷疑急性心肌梗死，難以解釋的低血壓狀態(tài)。(3)雙側(cè)血壓不對稱或脈搏不一致，甚至一側(cè)無脈征。(4)胸片示主動脈影明顯增寬、心臟彩超示主動脈竇部增寬、左心擴大，應(yīng)做CT或MRI檢查，心臟彩超對Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層分離的診斷有一定局限性，這可能與主動脈根部顯示欠隹、操作者經(jīng)驗及體位有關(guān)，因此臨床上心臟彩超不能作為確診手段，MRI或電子束CT診斷本病的敏感性和特異性高達90%以上，是確診本病的一種手段。

1 杜玉萍，張梅.主動脈夾層11例臨床分析.臨床誤診誤治，2011，24:61-62.

2 趙紅梅，尚福秦，孫虹.主動脈夾層32例急診診斷及誤診分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:2248-2249.