楊醫(yī)通

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是重型原發(fā)性腦損傷的一種特殊類型，是頭部遭受加速、減速或旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷［1］。占重型顱腦損傷患者的20%，在死亡患者中占29% ～43%，且無(wú)特效治療方法［2］。2007年1月至2010年6月，我科采用綜合治療方法，治療DAI患者65例，取得較好效果，總結(jié)及分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者中男46例，女19例;年齡12～72歲，平均年齡34.5歲;致傷因素:交通事故傷51例，墜落傷10例，打擊傷4例。GCS評(píng)分6～8分46例，3～5分19例。伴有高熱31例，顱底骨折21例，顱內(nèi)血腫12例，去腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)49例，雙瞳孔不等大28例，有肋骨骨折血?dú)庑?例，實(shí)質(zhì)臟器破裂出血5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)明確的頭部外傷病史。(2)傷后立即昏迷、躁動(dòng)不安，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，重者出現(xiàn)頻繁抽搐，去腦強(qiáng)直狀態(tài)，少數(shù)患者有中間清醒期;(3)有瞳孔大小、形狀及眼球位置的改變。(4)CT掃描和MRI證實(shí)大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核團(tuán)和白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干有單發(fā)或多發(fā)無(wú)占位效應(yīng)出血灶及腦室內(nèi)出血、除并發(fā)彌漫性腦腫脹外，一般腦溝、腦池清晰，側(cè)腦室形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，無(wú)明顯顱壓增高表現(xiàn)，有時(shí)可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血，中線結(jié)構(gòu)往往無(wú)明顯移位。(5)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓正?；蛏愿叩R床癥狀嚴(yán)重。(6)神經(jīng)系統(tǒng)定側(cè)體征不明顯。(7)可能同時(shí)伴有其他類型顱腦損傷。(8)病程后期常出現(xiàn)彌漫性腦萎縮，并伴有較明顯的神經(jīng)功能障礙后遺癥或持續(xù)性植物生存狀態(tài)。

1.3 治療方法 (1)一般治療:包括對(duì)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察。保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即氣管切開，早期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，維持腦組織氧濃度。常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?、抗生素及神?jīng)細(xì)胞代謝藥物。適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防治水、電解質(zhì)紊亂。靜脈應(yīng)用普通胰島素，降低高血糖。監(jiān)護(hù)血壓和心率，對(duì)低血壓者要及時(shí)糾正，以保證腦灌注壓和有效灌注量。(2)降低顱內(nèi)壓:控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高程度給予脫水藥物，如甘露醇、速尿、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白等。(3)腦保護(hù)治療:措施包括:①靜脈應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，減輕軸索鈣超載引起的軸索腫脹，尼莫地平成人一般24～48 mg/d，連續(xù)2周后改為口服。療程3～4周。②對(duì)頻繁抽搐、去腦強(qiáng)直及躁動(dòng)不安者一定要及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、冬眠及抗癲癇藥物，對(duì)不能控制的腦干發(fā)作和癲癇發(fā)作患者，應(yīng)在呼吸機(jī)控制下靜脈應(yīng)用肌松劑，待抽搐發(fā)作減輕后，鎮(zhèn)靜藥逐漸減量，但減量不要過早過快，防止出現(xiàn)反跳。③神經(jīng)節(jié)苷脂及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的治療，傷后即開始應(yīng)用，一般應(yīng)用4～6周。④亞低溫治療。一般用冰毯降溫，但同時(shí)要給予冬眠藥物、鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可加用肌松劑，避免因降溫造成的寒顫反應(yīng)，要求保持肛溫在32～33℃，維持3～4 d，然后緩慢復(fù)溫。(4)手術(shù)治療:對(duì)同時(shí)伴有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷患者或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位且無(wú)腦干功能衰竭的患者，采取手術(shù)去骨板減壓術(shù)治療，可同時(shí)清除血腫和因挫傷失去活性的腦組織，以緩解顱內(nèi)高壓所引起的繼發(fā)性腦損害。(5)高壓氧治療:對(duì)所有患者只要病情穩(wěn)定及早行高壓氧治療，1次/d，10 d為1個(gè)療程，可連續(xù)做2～3個(gè)療程。(6)針灸和理療。(7)積極防治并發(fā)癥:具體包括:①肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細(xì)菌和真菌感染;②積極預(yù)防和控制應(yīng)激性潰瘍。包括及早置胃管行胃腸減壓，一旦胃腸功能恢復(fù)及早鼻飼，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、泮托拉唑等;③預(yù)防急性腎功能衰竭。

2 結(jié)果

本組死亡12例(18.5%)，植物生存 11例(17.1%)，重殘18 例(27.7%)，中輕殘15 例(23.1%)，痊愈9 例(13.8%)。

3 討論

DAI是在特殊的外力作用下腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識(shí)障礙是其典型的臨床表現(xiàn)。1956年，Strich首先提出了大腦白質(zhì)彌漫性變性的概念。20世紀(jì)60年代，人們將這類軸索損傷病變稱之為剪應(yīng)力損傷、腦白質(zhì)損傷、彌漫性白質(zhì)剪應(yīng)力傷、大腦內(nèi)外傷等，直至80年代才正式命名為DAI，并被國(guó)際學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。目前認(rèn)為DAI可能是導(dǎo)致顱腦外傷患者傷后植物生存或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的最主要原因，傷殘率及病死率極高。臨床上迄今診斷困難且無(wú)切實(shí)有效的治療措施［4］。所以，要想降低此類患者的死殘率，必須早期認(rèn)識(shí)到DAI的存在并應(yīng)用綜合手段，控制患者急性期死亡率和隨后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，才能提高治愈率。

3.1 影像學(xué)特征 CT及低場(chǎng)強(qiáng)MRI不能直接顯示軸索損傷，常以DAI中組織撕裂性變化作為間接診斷依據(jù)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［5－7］，早期CT圖像特征如下:(1)彌漫性腦腫脹是其最常見的CT表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)呈境界不清的廣泛低密度區(qū)，腦組織呈飽和狀，腦溝、腦裂減少或消失，腦室、腦池受壓減少或閉塞，且呈多腦葉同時(shí)受累。(2)腦組織多發(fā)或單發(fā)點(diǎn)狀斑片狀出血灶也較為常見，多分布在大腦灰白質(zhì)交界區(qū)，其次見于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)及胼胝體、腦干等部位，以多發(fā)性為主，直徑＜2 cm，均不構(gòu)成血腫，無(wú)占位效應(yīng)。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于腦干周圍，特別是幕切跡、四疊體池、環(huán)池及縱裂、側(cè)裂池;腦室內(nèi)出血多見于側(cè)腦室及三腦室。(4)部分患者顱腦CT早期可未發(fā)現(xiàn)異常，但臨床癥狀卻很嚴(yán)重，這可能是CT對(duì)一些病變不靈敏造成的，對(duì)于這些患者，應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查顱腦CT，并建議使用薄層CT，必要時(shí)使用增強(qiáng)對(duì)比劑以期發(fā)現(xiàn)病變。MRI與CT相比其靈敏度較高，能清晰顯示腦干和胼胝體等結(jié)構(gòu)的小局灶性病變，尤其對(duì)非出血性DAI檢查更明顯優(yōu)于CT 掃描［8］。

3.2 急性期處理 急性期患者一定要對(duì)生命體征加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理患者的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，注意防止中樞性低鈉的發(fā)生;常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血;對(duì)有呼吸困難者及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害;應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部和泌尿系感染。

3.3 控制顱高壓 對(duì)顱壓增高者，首先使用脫水藥物，如甘露醇、呋塞米、高滲鹽水、人血白蛋白等。而對(duì)藥物無(wú)法控制的顱高壓、彌漫性腦腫脹但尚未出現(xiàn)腦干功能衰竭的患者或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者要及時(shí)采取手術(shù)去骨瓣減壓術(shù)治療，以緩解顱內(nèi)高壓所引起的繼發(fā)性腦損害。若發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱內(nèi)血腫應(yīng)急診做血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。

3.4 尼莫地平對(duì)DAI的治療作用 顱腦損傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會(huì)導(dǎo)致軸索膜牽拉，造成皺縮膜通透性增加，細(xì)胞外鈣離子流入軸索內(nèi)，軸索內(nèi)鈣離子濃度明顯升高，繼而激活中性蛋白酶，使核絲溶解、細(xì)胞結(jié)構(gòu)崩解、軸索運(yùn)轉(zhuǎn)中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成，而尼莫地平作為鈣離子拮抗劑，可以阻止細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，從而阻止了后續(xù)有害反應(yīng)的發(fā)生，減輕了對(duì)軸索的損害［9］。尼莫地平的應(yīng)用一定要早期、足量和足療程，急性期過后可改為口服治療。

3.5 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與神經(jīng)的再生、分化密切相關(guān)。研究表明，神經(jīng)保護(hù)藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)促進(jìn)細(xì)胞存活、改善神經(jīng)細(xì)胞可塑性具有明顯的協(xié)同作用。其中對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂的研究較多，臨床研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂具有防止軸索損傷的神經(jīng)元萎縮和刺激軸索再生功能，能促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)和預(yù)后［10］。

3.6 亞低溫治療 近年來(lái)，亞低溫(33～35℃)的腦保護(hù)作用得到國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)的廣泛支持，在治療重型腦外傷、缺血性腦損傷及腦復(fù)蘇方面已取得較好的效果。尤其是對(duì)于DAI患者以及顱內(nèi)壓控制在25～60 mm Hg的腦外傷患者。其機(jī)制主要是降低細(xì)胞代謝率，減少耗氧量，減少興奮性氨基酸的釋放和減少氧自由基、一氧化氮(NO)以及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，阻斷腦組織缺氧-水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)。同時(shí)，亞低溫能顯著抑制缺氧所造成的Ca2+內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，能有效地使腦損傷動(dòng)物腦組織內(nèi)微管相關(guān)蛋白含量恢復(fù)至正常水平［11］。另外，亞低溫還對(duì)細(xì)胞代謝產(chǎn)生影響，對(duì)于腦外傷患者正常腦組織具有保護(hù)作用［12，13］。

3.7 高壓氧治療 研究表明，早期高壓氧治療對(duì)于改善DAI患者的神經(jīng)功能和意識(shí)有肯定且明顯的療效［14，15］。高壓氧對(duì)DAI的作用機(jī)制有:(1)提高血氧濃度，增加組織間氧的彌散度，改善腦組織缺血、缺氧情況;(2)加強(qiáng)腦血管收縮，降低血管的通透性，減少滲出，促進(jìn)腦水腫的吸收;(3)早期促進(jìn)可逆細(xì)胞的恢復(fù)，晚期促進(jìn)毛細(xì)血管的形成和側(cè)支循環(huán)的建立，改善急性期的病理變化，打破腦缺氧—腦水腫惡性循環(huán)，從而保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);(4)促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生和神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)速度;(5)改善腦干功能，激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，從而促進(jìn)患者早日蘇醒;(6)腦功能的整體改善，有利于各種藥物發(fā)揮作用。

3.8 鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物治療 及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和抗癲癇藥物，降低患者肌張力，防治癲癇發(fā)作?；颊叩念l繁抽搐、躁動(dòng)及癲癇大發(fā)作，不但造成機(jī)體大量的能量消耗，大量產(chǎn)熱可造成體溫升高或大汗淋漓，還會(huì)因呼吸困難而導(dǎo)致腦缺氧，對(duì)損傷的腦細(xì)胞恢復(fù)極為不利。所以，鎮(zhèn)靜和抗癲癇藥物一定要及時(shí)足量，如還無(wú)法控制，要在呼吸機(jī)的輔助下給予肌松劑，使患者平穩(wěn)度過急性期后緩慢減量。

總之，DAI是重型顱腦外傷中的特殊類型，以意識(shí)障礙為其主要臨床表現(xiàn)，致殘率和病死率極高，臨床迄今無(wú)特效治療方法。以往，由于受到設(shè)備條件和技術(shù)條件的限制，基層醫(yī)院在DAI的診斷上較為困難，治療上比較盲目。近幾年來(lái)，隨著CT和MR的普及，對(duì)此類患者的確診率大為提高，加之基層醫(yī)院在救治顱腦損傷方面具有明顯的時(shí)間優(yōu)勢(shì)，如果能綜合運(yùn)用目前臨床較前沿治療方法，可明顯降低患者的病死率和致殘率，取得較好效果。通過我們對(duì)65例DAI患者治療情況進(jìn)行的分析，說(shuō)明在基層醫(yī)院，只要基本條件具備，注意多措并舉，把握患者的整體情況，在病程的不同階段采取不同的治療措施，基層醫(yī)院在對(duì)DAI的治療方面同樣可以取得較好的治療效果。

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