馬建國 李輝 李文平

輸尿管膨出指由于先天性輸尿管口狹窄所致的膀胱壁內(nèi)段輸尿管囊性擴張并向膀胱膨出這一病變，臨床上較少見。我科1997年7月至2004年7月采用經(jīng)尿道電切治療輸尿管膨出18例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中，男11例，女7例;年齡19～57歲，平均年齡39歲。膨出位于左側(cè)8例，右側(cè)10例，膨出大小1.0 cm ×1.0 cm ×1.5 cm ～4.0 cm ×4.0 cm ×3.5 cm，并發(fā)囊內(nèi)結(jié)石5例，并發(fā)單或雙側(cè)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形4例。主要臨床表現(xiàn)為腰部酸脹不適，其次為尿頻、尿痛，肉眼血尿，排尿困難。1例為體檢時發(fā)現(xiàn)。

18例患者均行B型超聲檢查，確診14例。行靜脈腎盂造影檢查10例，有明顯“蛇頭樣”改變7例;行膀胱鏡檢查4例，均確診。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管不同程度積水15例，囊內(nèi)結(jié)石5例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，經(jīng)尿道插入STORZ電切鏡，在輸尿管膨出前壁下方橫行切開，保留膨出上方約0.5～0.7 cm前壁，將其余膨出前壁切除，使輸尿管口敞開，避免損傷膀胱壁。術(shù)后留置尿管4～7 d。

2 結(jié)果

18例手術(shù)全部成功，手術(shù)時間7～18 min，術(shù)后平均住院7 d，術(shù)后隨訪5個月～2年，患者恢復(fù)良好，臨床癥狀消失。術(shù)后1年，15例腎盂輸尿管積水患者復(fù)查B型超聲積水明顯減輕10例，完全消失5例。全部患者經(jīng)隨訪B型超聲及排泄性膀胱尿道造影未見輸尿管膨出復(fù)發(fā)及膀胱輸尿管返流發(fā)生。

3 討論

輸尿管膨出也稱輸尿管囊腫，為先天性疾病，分為單純型和異位型兩種［1］，成人病例多為輸尿管開口于膀胱內(nèi)的單純型。本組18例均為單純型，其中4例合并單(雙)側(cè)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形者均為上腎段輸尿管膨出。輸尿管膨出的臨床表現(xiàn)不一，主要是膨出開口狹窄，導(dǎo)致腎輸尿管擴張積水，腰部酸脹不適，繼而出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染，可有腰痛，血尿，尿頻、尿痛。由于長期梗阻、感染，可并發(fā)囊內(nèi)結(jié)石，本組合并結(jié)石5例。

B型超聲為輸尿管膨出初診的首選方法，它表現(xiàn)為輸尿管末端的囊性占位，有時可看到膨出部大小隨膀胱容量、排尿而變化。仔細觀察，可見膨出附著于膀胱壁上，與擴張的輸尿管相連，有時能探測到膨出內(nèi)尿液向膀胱內(nèi)噴射現(xiàn)象［2］。輸尿管膨出的典型IVU表現(xiàn)為膀胱區(qū)可見“蛇頭樣”改變，有時可表現(xiàn)為膀胱區(qū)域內(nèi)類圓形充盈缺損或空泡影。IVU檢查可同時了解是否存在腎輸尿管先天畸形及患側(cè)腎功能。膀胱鏡檢查可見輸尿管口位置附近球形或橢圓形囊腫，表面光滑，可見清晰血管紋理及規(guī)律性收縮。行膀胱鏡檢查可同時觀察膨出大小、形態(tài)、輸尿管口開口位置，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。較小的輸尿管膨出在行B型超聲、靜脈尿路造影技術(shù)(IVU)檢查時均容易漏診，進行細致的膀胱鏡檢查可確診，本組4例行膀胱鏡檢查者輸尿管膨出較小，B型超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膨出，其中2例行IVU亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。行膀胱鏡檢時，發(fā)現(xiàn)輸尿管口開口狹窄，逐漸增大，噴尿后縮小，而確診為輸尿管膨出。

輸尿管膨出的治療原則是解除梗阻，防止并發(fā)癥和最大限度保存有功能腎單位［3］。手術(shù)是治療輸尿管膨出的確切有效的方法。既往開放手術(shù)包括上腎極切除術(shù)及下尿路重建術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者并發(fā)癥較多。龐自力等［4］認為腔內(nèi)手術(shù)可作為膀胱內(nèi)單純型輸尿管膨出的首選治療，膀胱外型輸尿管膨出宜選擇開放手術(shù)治療。本組18例均為膀胱內(nèi)單純型輸尿管膨出，行經(jīng)尿道電切治療，效果良好。經(jīng)尿道治療輸尿管膨出最主要的并發(fā)癥為膀胱輸尿管返流，我們的經(jīng)驗是:采用低位橫向切開膨出前壁，將前壁部分切除，保留上方0.5～0.7 cm的前壁起活瓣作用以抗返流。對于較大的輸尿管膨出，適當(dāng)多保留膨出前壁，切除部分不超過前壁1/2。在電切第一刀時，一定要使膨出保持充盈狀態(tài)，電刀采用薄層切除，以免損傷膀胱壁。術(shù)中根據(jù)情況，盡量不用電凝，以免輸尿管口狹窄。輸尿管膨出伴結(jié)石者，將結(jié)石撥至膀胱，按膀胱結(jié)石處理。本組18例患者均行此手術(shù)，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流。

經(jīng)尿道電切治療輸尿管膨出手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、效果確切，對于原位型輸尿管膨出可為首選治療方法。但對于異位型及術(shù)前即發(fā)現(xiàn)有膀胱輸尿管返流者應(yīng)行開放手術(shù)治療。

1 梁若馨，黃澄如主編.小兒泌尿外科.第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.122-126.

2 張云山，賀聲，朱世華，等.彩色多普勒超聲在輸尿管囊腫診斷中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19:893-894.

3 陳羽，丘少鵬，戴宇平，等.輸尿管膨出44例報告.臨床泌尿外科雜志，2003，18:601-605.

4 龐自力，魯功成，肖傳國.腔內(nèi)手術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管膨出的療效比較.中華泌尿外科雜志，2002，23:212-214.