楊季紅 程樹(shù)杰 李靖華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystesctomy，LC)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛認(rèn)可并已成為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的不斷提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，既往曾認(rèn)為禁忌證或相對(duì)禁忌證的急性膽囊炎，亦可經(jīng)LC完成。但是由于合并2型糖尿病的急性膽囊炎患者極易并發(fā)較為嚴(yán)重的感染，并且容易并發(fā)膽囊壞疽穿孔，外科處理較為棘手，故將其作為一種特殊類型，回顧性分析我院自2006年5月至2010年6月收治的62例合并2型糖尿病的急性膽囊炎行LC術(shù)的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例中，男17例，女45例;平均年齡46.65歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎53例，急性非結(jié)石性膽囊炎9例。術(shù)前空腹血糖9.8～16.3 mmol/L，糖尿病史3～11年，并有17例合并高血壓、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例，合并有糖尿病腎病1例。術(shù)前均有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)，右上腹或劍突下壓痛，呈持續(xù)性，多數(shù)向右側(cè)肩背部放散，伴有惡心、嘔吐，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，查體:皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛，反跳痛或肌緊張，Muphy征陽(yáng)性。血細(xì)胞分析提示白細(xì)胞總數(shù)及中性分類均增高。B超提示:膽囊增大，壁增厚(部分呈雙邊征)，膽囊內(nèi)有或無(wú)結(jié)石、息肉，膽囊周圍積液，膽總管不寬。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 氣插全麻，常規(guī)“四孔法”建立氣腹進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn):膽囊窩可有滲液，膽囊明顯充血腫脹，張力高，壁明顯增厚，嚴(yán)重者膽囊壁呈暗紅色或紫黑色，表面可有膿苔附著，多數(shù)被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹。膽囊壁厚0.5～1.5 cm，囊內(nèi)充滿膿性或白色膽汁。由于膽囊張力高，抓持困難，故多于膽囊體部戳孔減壓。鈍銳性游離膽囊周圍粘連，我們體會(huì)游離過(guò)程中應(yīng)用吸引桿進(jìn)行鈍性游離較為安全。膽囊三角粘連嚴(yán)重，三管關(guān)系不清時(shí)，可選擇切開(kāi)膽囊，腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口的方法，處理膽囊管可采用生物蛋白膠封堵、間斷縫合等方法;針對(duì)較粗的膽囊管可采用圈套器套扎、大號(hào)Hamlock夾夾閉等方法。針對(duì)部分膽囊頸部與膽囊床粘連嚴(yán)重的患者，可采用膽囊大部切除術(shù)，以避免膽囊床出血。切除膽囊后常規(guī)置入取物袋內(nèi)自劍突下戳孔取出，膽囊床常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

本組62例手術(shù)順利完成，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹7例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者當(dāng)中4例手術(shù)時(shí)間超過(guò)發(fā)病后72 h。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因:因手術(shù)部位出血較多，鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血2例;1例因膽囊與十二指腸球部粘連嚴(yán)重，分離粘連時(shí)導(dǎo)致十二指腸損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù);因膽囊周圍粘連嚴(yán)重，膽囊三角呈冰凍粘連，“三管”關(guān)系不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例。另外，在行LC術(shù)的病例中，術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏2例，術(shù)后第1天膽汁引流量較多者達(dá)350 ml，經(jīng)通暢引流、預(yù)防感染等對(duì)癥治療后膽汁流量逐漸減少，引流管保留時(shí)間較長(zhǎng)者為術(shù)后第7天;并有1例于術(shù)后2月余出現(xiàn)梗阻性黃疸，經(jīng)ERCP證實(shí)肝總管狹窄，肝總管直徑約3 mm，狹窄段長(zhǎng)約0.5 cm，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，考慮系LC術(shù)中熱損傷導(dǎo)致，經(jīng)ERBD治療后緩解，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。所有患者均于winslow放置乳膠引流管，術(shù)后腹腔引流量10～40 ml/d，于術(shù)后1～4 d拔除引流管。長(zhǎng)期隨訪均未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者易患急性膽囊炎的危險(xiǎn)比正常人高2～3倍。糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變，使膽囊收縮功能降低，膽囊排空延遲，易形成膽囊結(jié)石，并發(fā)急性膽囊炎。而且，由于糖尿病患者多伴有小血管的病變，導(dǎo)致周圍組織血流減少，有利于厭氧菌繁殖，因此糖尿病患者并發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)極易并發(fā)較為嚴(yán)重的感染，并且容易并發(fā)膽囊壞疽穿孔。故合并糖尿病的急性膽囊炎患者的治療在臨床工作中因被格外重視。其圍手術(shù)期血糖的控制、并發(fā)癥的處理、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者的預(yù)后十分重要，我們的經(jīng)驗(yàn):(1)圍手術(shù)期血糖的控制:鑒于糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，低血糖對(duì)患者有害，血糖高于13.3 mmol/L時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯增高［1］。除應(yīng)用強(qiáng)有力的敏感抗生素、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療之外，控制血糖我們多采用胰島素靜脈泵。在輸注含糖營(yíng)養(yǎng)液(若隨機(jī)血糖＜15 mmol/L時(shí)，3 L袋中不加胰島素;若隨機(jī)血糖＞15 mmol/L，按每4～6 g配1 U的比例加入正規(guī)胰島素)的同時(shí)，予以胰島素靜脈泵治療維持。方式:配成1 U/ml的胰島素泵液，當(dāng)隨機(jī)血糖＞12 mmol/L時(shí)，胰島素劑量為3 U/h;8～12 mmol/L時(shí)，胰島素劑量為2 U/h;6～8 mmol/L，胰島素劑量為1 U/h。將血糖控制在6～9 mmol/L;(2)并發(fā)癥的控制:本組中有17例合并高血壓、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例、合并有糖尿病腎病1例。術(shù)前主要聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑控制血壓，多可獲得較為穩(wěn)定的降壓效果，將血壓控制在140/90 mm Hg以下可行手術(shù)治療。合并糖尿病眼底病的患者術(shù)前無(wú)需特殊處理，合并糖尿病腎病的患者圍手術(shù)期應(yīng)限制應(yīng)用有腎功能損害的藥物?？傊?，需協(xié)同內(nèi)科醫(yī)生一并制定較為合適的治療方案;(3)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:針對(duì)合并糖尿病的急性膽囊炎患者，鑒于其易并發(fā)嚴(yán)重的感染、易導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔，若發(fā)生感染，又可促使糖尿病加重，如此相互影響形成惡性循環(huán)，故我們的經(jīng)驗(yàn)宜早期手術(shù)治療，以免待病情加重處理時(shí)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急診LC同傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相同，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為72 h之內(nèi)。如Kenny等［3］認(rèn)為，影響急性膽囊炎患者LC的手術(shù)成功率的主要危險(xiǎn)因素是發(fā)病的時(shí)間，LC的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病48 h之內(nèi)，如超過(guò)72 h，則和LC的失敗率有明顯相關(guān)，應(yīng)該首選開(kāi)腹。該觀點(diǎn)亦可經(jīng)病理證實(shí)，在發(fā)病48～72 h之內(nèi)，炎癥改變將達(dá)到最高峰，包括正常細(xì)胞的壞死和炎癥細(xì)胞的增生及浸潤(rùn)。我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)該類患者雖然術(shù)前查體右上腹無(wú)明顯腹膜炎體征，但手術(shù)時(shí)卻發(fā)現(xiàn)多合并膽囊壁的化膿、乃至壞疽并、膽囊內(nèi)積膿。

1 岳桂云，余云.糖尿病病人圍手術(shù)期的處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19:133.

2 Guraya SY.Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetes.Saudi Med J，2005，26:1691-1694.

3 Keeny PK，Richard CT.laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.Arch Surg，1996，131:540.